问题分析：【临床表现】肾癌患者的主诉和临床表现多变容易误诊为其他疾病肾位置隐蔽与外界主要的联系是尿因此血尿是发现肾癌最常见的病状但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能因此已不是早期病状多年来把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”大多数病人就诊时已具有1个～2个病状三联征俱全者占10%左右很少有可能治愈1.血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿间歇期随病变发展而缩短肾癌出血多时可能伴肾绞痛常因血块通过输尿管引起肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状血尿的程度与肾癌体积大小无关肾癌有时可表现为持久的镜下血尿2.腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状多数为钝痛局限在腰部疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性3.肿块：肿块亦为常见症状大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏肾脏位置较隐蔽肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现一般腹部摸到肿块已是晚期症状4.疼痛：疼痛约见于50%的病例亦是晚期症状系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛5.其他症状：不明原因的发热或刚发觉时已转移有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状另外肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症发热综合症虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的但约30%的病人首先有许多混合的表现因而是有价值的线索这种发现考虑为肿瘤的系统作用【诊断】l.一般检查：血尿是重要的症状红细胞增多症多发生于3%～4%;亦可发生进行性贫血双侧肾肿瘤总肾功能通常没有变化血沉增高某些肾癌患者并无骨骼转移却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高肾癌切除后症状迅速解除血钙亦回复正常有时可发展到肝功能不全如将肿瘤肾切除可恢复正常2.X线造影术为诊断肾癌的主要手段(1)X线平片：X线平片可以见到肾外形增大轮廓改变偶有肿瘤钙化在肿瘤内局限的或广泛的絮状影亦可在肿瘤周围成为钙化线壳状尤其年轻人肾癌多见(2)静脉尿路造影静脉尿路造影是常规检查方法由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤以及不易区别肿瘤是否肾癌肾血管平滑肌脂肪瘤肾囊肿所以其重要性下降必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况对诊断有重要的参考价值(3)肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤肾癌表现有新生血管动静脉瘘造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多血管造影变异大有时肾癌可不显影如肿瘤坏死囊性变动脉栓塞等肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应在比较大的肾癌选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗3.超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法可作为常规体检的一部分肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现重要的是鉴别肿块是否是肾癌肾癌为实性肿块由于其内部可能有出血、坏死、囊性变因此回声不均匀一般为低回声肾癌的境界不甚清晰这一点和肾囊肿不同肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿并可能有钙化肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺在超声引导下穿刺是比较安全的穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变如穿刺液为血性应想到肿瘤可能在抽出液中找到肿瘤细胞造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤其超声表现为脂肪组织的强回声容易和肾癌相鉴别在超声检查发现肾癌时亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织有无肿大淋巴结肾静脉、下腔静脉内有无癌栓肝脏有无转移等4.CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌可准确的测定肿瘤密度并可在门诊进行CT可准确分期有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%肾周围扩散78%淋巴结转移87%附近脏器受累96%肾癌CT检查表现为肾实质内肿块亦可突出于肾实质肿块为圆形类圆形或分叶状边界清楚或模糊平扫时为密度不均匀的软组织块CT值20Hu常在30～50Hu间略高于正常肾实质也可相近或略低其内部不均匀系出血坏死或钙化所致有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节经静脉注入造影剂后正常肾实质CT值达120Hu左右肿瘤CT值亦有增高但明显低于正常肾实质使肿瘤境界更为清晰如肿块CT值在增强后无改变可能为囊肿结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断肾癌内坏死灶肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后注入造影剂以后CT值并不增高肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪CT值常为负值内部不均匀增强后CT值升高但仍表现为脂肪密度嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰内部密度均匀一致增强后CT值明显升高
