患者信息:女 64岁 北京
病情描述(发病时间、主要症状等):
我母亲去年因为直肠肿瘤导致肠梗阻急诊住进了北京的某医院。但是回到当地后,在当地的医疗保险中心报销完4万8千元后,其通知其他部分为商业保险范围,要归当地的一家保险公司进行赔付。(全市我们每年都交重大疾病保险。每人每年96元)。去后,保险公司不认可理赔,原因是不属于“高额团体医疗保险(A 款)条款”规定,不属于急诊,不予理赔。我多次协商未果。现在想通过法律解决,但我不清楚胜算的几率多少?我现在应该怎么做?保险公司是否应该理赔?请遇到这样情况或者律师老师们尽快帮助我,谢谢。
(母亲所有的住院都是急诊入院,入院后直肠吻合手术和术后的放化疗都是一次住院,中间没有出院。在医保中心也是正常办理的,现在医保也给开具了商业保险理赔单。全部花费为近20万,商保应报销金额为10万元左右。)
问题补充:
我多次去保险公司,他们拒绝接受案子,我的理解是他们既然不接受案子就可以认为他们拒赔是吗?另外,保险公司给与我的拒接案子的原因是:不属于急诊。他们不认为直肠肿瘤是造成肠梗阻的原因,认为在病历上没有体现梗阻的治疗(既然是直肠肿瘤造成的,那么大夫就应该以治疗肿瘤,切除为主吧。)。但是我询问过当地医生,他们曾和我解释过造成肠道梗阻的原因有三种,肿瘤、粘物、直肠痉挛。由此直肠肿瘤也是造成肠梗阻的原因。
问题补充:
另外,经过在手术中的病理切片,最后诊断为直肠癌。并因此产生了后来的放疗和化疗,导致了高额的医疗费用,造成了保险公司找各种理由拒赔和接受案子。
经过我的描述,我不知道您听明白了吗?我的胜诉几率有多大?保险公司有赔偿的可能吗?
谢谢。急求各位律师或保险公司人员或明白的人回答。