问题分析：>辽宁省沈阳市中国医科大学从属盛京病院(110001)魏秀芳王慧芳刘晓霞翟曜耀【择要】肾脏是体系性红斑狼疮(systic lupus erythatosus,sle)最常累及的脏器,表现为狼疮性肾炎(lupus nephritis,ln)。因其病程迁延、容易反复,从而给治疗带来一定坚苦。这篇文章综述了目前临床上用于ln治疗的一些策略,包括传统糖皮质激素、环磷酰胺等药物治疗、中药治疗、有生命的物质制剂治疗、血液净化治疗,另有自体干细胞移植、肾移植等治疗策略。[abstract]kidney is the most frequently involved viscera in systic lupus erythatosus(sle),called lupus nephritis(ln).the therapy is difficult due to the deferment and easy repeat character.this review will summarize some strategies in ln therapy,including the traditional medication therapy as glucocorticoid and cyclophasphamide,chinese medicine therapy,biological preparation therapy,blood purified therapy,autologous st cell transplantation,kidney transplantation.【要害词】狼疮性肾炎;体系性红斑狼疮;治疗[key words]lupus nephritis;systic lupus erythatosus;therapy体系性红斑狼疮(systic lupus erythatosus,sle)是自身抵抗力介导的、以抵抗力性炎症为突出表现的弥漫性结缔社团病。它累及多器官、多体系,其中50-70%的sle病程中会浮现临床肾脏受到牵累,表现为狼疮性肾炎(lupus nephritis,ln)。狼疮性肾炎(ln)是体系性红斑狼疮(sle)最为常见和紧张的临床表现,是继发性肾脏疾病中导致终末期肾衰竭的常见疾病因。sle肾活检的肾受到牵累率几乎为100%,有临床肾侵害表现者占45-85%。病程迁延、容易反复是狼疮性肾炎的特点,从而为其临床治疗带来了一定的坚苦。现对目前狼疮性肾炎的治疗进展做一下简略的综述。ln的治疗方案决议于肾脏病理表现和分型、病情的勾当性、累及的其它脏器、归并症及其它引起肾损伤的因素,对起始治疗的反映及治疗的副效用等。所以治疗要按照临床具体环境矫捷掌握。目前临床应用的治疗药物有以下几种:1糖皮质激素糖皮质激素[1]经由过程与细胞内响应受体的结合,按捺促炎因子、化学因子的产生以及树突状细胞的分化与成熟,诱导淋巴细胞凋亡,同时使淋巴细胞重新漫衍,按捺细胞抵抗力反映,对自身抗体的天生也有一定的按捺效用。规范疗程为:泼尼松1.0-1.15mg?kg-1?d-1,晨起顿服,共8周,之后缓慢减量。对急进性肾衰者,可先用甲强龙0.15-1.10g/d冲击治疗3天,再用规范疗程口服泼尼松治疗。必要时两周后可重复施用冲击治疗。因为激素的副效用较多,所以治疗中应密切不雅察监测指标。2细胞毒药物2.1环磷酰胺(cyclophasphamide,ctx)ctx是主要效用于s期的细胞周期特异性烷化剂,经由过程影响dna的合成发挥细胞毒效用。能按捺b细胞增殖和抗体天生,对组织液体抵抗力按捺效用较强。目前多采用美国国立卫生研究院保举的方案激素加用大剂量ctx冲击治疗:泼尼松1mg?kg-1?d-1,共8周,之后缓慢减至维持量10-15mg/d。ctx 0.175-1.10g/?体外貌积静脉滴注,每1个月1次,共6次,之后每3个月1次,至总疗程3年。ctx冲击治疗较连续用药效果好,副效用少,还能减少激素的副效用[2]。2.2环孢霉素a(cyclosporine,csa)csa可特异性按捺t淋巴细胞产生il-2,按捺t淋巴细胞活化和b淋巴细胞合成自身抗体,减少抵抗力复合物的淤积,从而减缓细胞介导的抵抗力侵害。治疗上可用csa3-5mg?kg-1?d-1,分2次口服,3个月后减至1-3mg?kg-1?d-1,维持治疗,浓度维持在50-350mg/ml较合理。csa治疗能减少尿蛋白,减缓肾脏病理转变,减少激素用量[3]。2.3硫唑嘌呤(azathioprine,aza)aza为嘌呤近似物,经由过程竞争性按捺嘌呤合成酶而影响嘌呤核苷酸的代谢,干扰dna和rna的合成,使细胞增殖速率减低[4]。对t细胞效用明显强于b细胞,抵抗力按捺效用不如ctx强和长期。常用剂量50-100mg/d,多在ctx冲击治疗6-8次后的维持期口服,可减少ctx的毒副效用[5]。2.4霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,mmf)mmf为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的按捺剂,可按捺嘌呤从头合成途径,从而按捺淋巴细胞活化。mmf能迅速节制肾小球毛细血管袢和间质血管炎病变,当ctx浮现不良反映或不克不及耐受时,成为较佳替换品[6]。近来mmf被用于重症、顽固性ln的治疗[7]。2.5来氟米特(leflunomide,lef)lef是一种新式抵抗力按捺剂,经由过程按捺二氢乳酸脱氢酶的活性而按捺有机化合物的合成[8],按捺igg等抵抗力复合物在肾小球内的淤积困阻炎症细胞的附壁和向毛细血管外的游走[9],明显减缓肾小球肾炎的病理表现,从而到达对ln的治疗效用。2.6他克莫司(tacrolimus,fk506)fk506是一种新的抵抗力按捺剂,经由过程阻断细胞内磷脂酶-钙调神经器官磷酸酶的活性,而遏止t淋巴细胞活化和炎症反映[6]。以上药物分别从差别方面体现了对ln的治疗效用,而且它们的疗效也都患上到了临床证据的支持。但不容忽视的是它们的副效用,如ctx要患上白细胞减少和诱发感染,csa要患上齿龈增生、血压高档,这些从很大方面影响了药物在临床上的应用。鉴于此,很多学者尝试着联适用药及多靶点诱导治疗,取患了一定的效验。如李树岗等将他汀类药物联合来氟米特治疗ln,经治疗组与对照组的比力分析,效果令人对劲[10]。鲍浩等采用多靶点疗法[霉酚酸酯(mmf)+他克莫司(fk506)+激素]与传统ctx疗法诱导治疗增殖性和膜性ln相比,缓解率高,而胃肠不舒服、白细胞减少、上感等副效用发生率低,患者耐受性好[11]。近年来,中药治疗ln的临床和实验研究也取患了长足的前进。单味中药如柴胡皂苷d腹腔注射治疗[12]、灌胃雷公藤红素治疗[13]等,中药复方如益气破瘀方(由黄芪、莪术、白花蛇舌草等构成)[14]等,都体现了一定的实验治疗效果。临床大将狼疮?号方用于狼疮性肾炎热瘀证患者,在改善凝血纤溶指标及热瘀证症候方面体现了一定的临床疗效[15]。目前正在积极研究用于ln治疗的有生命的物质制剂,已用于临床的有抗cd20单抗(爱罗华),它经由过程抗体、补体倚赖的细胞毒效用按捺细胞增殖并有用的去除b淋巴细胞,改善病情[6]。这个之外,针对b细胞的ljp39四、抗cd22单抗、blys相关有生命的物质制剂,细胞因子相关有生命的物质制剂,t细胞疫苗,补体按捺剂等也都应用于治疗ln的策略中[16]。除开药物的应用,临床上还会采用一些干涉干与措施,如为了能在瞬息间内使抵抗力性、排斥性疾病度过病情危重期,可以采用血液净化治疗。血液净化包括抵抗力吸附疗法(ia)和双重血浆置换疗法(dfpp)。ia是哄骗吸附材料,经由过程抗原抗体抵抗力反映或物理化学效用,选择性的从血液中吸附并除去与抵抗力有关的致病因子。dfpp能迅速清除患者血浆中的抵抗力复合物等致病因子,恢复细胞抵抗力功效,迅速缓解病情。pagnoux提议可将这两种方法用于通例治疗效果不佳的难治性、紧张的ln患者中[17]。对难治性ln,还可以采用自体干细胞移植技术(autologous st cell transplantation,asct)摧毁患者的抵抗力、造血体系后输注造血干细胞,重建自身抵抗力。条件许可者可考虑肾移植。但这二者亦可浮现临床复发。综上,对ln的治疗已取患了很大的前进,可是因为复发问题及药物紧张副效用问题的存在,仍需要进一步的研究与实践,以到达临床治疗更对劲的效果。【参考文献】1koneru s,kocharla l,higgins gc,et al.adherence to medications in systic lupus erythatosus[j].clin rheumatol,2008,14(4):195-201.2黄海望,王玉新,张以勤,等.环磷酰胺治疗狼疮性肾炎临床疗效与副效用63例不雅察[j].福建医药杂志,2009,31(2):134-136.3ogawa h,kameda h,nagasawa h,et al.prospective study of low-dose cyclosporine ain patients with refractory lupus nephritis[j].mod rheumatol,2007,17(2):92-108.4silva-fdezl,andreu-schez jl,ginzler .current therapy of lupus nephritis? which is the best option?[j].rev clin esp,2008,208(3):138-141.5fine dm.pharmacological therapy of lupus nephritis[j].jama,2005,293⑽:3053-3060.6许晓燕,桑晓红.狼疮性肾炎的诊治分析[j].中国全科医学,2009,12(4a):611-613.7moorera,derry s.systatic review and mete-analysis of randomized trials and cohort studies of mycophenolate mofetil in lupus nephritis[j].arthritis res ther,2006,8⑹:182.8green swatanade k,braatz-trulon j.inhition of dihydroorotate dehydrogrogenase by the immunosuppressine agent leflunnomide[j].bioch pharmacol,1995,50⑹:861.9mana sk,aggarwall bb.immunosuppresive leflunnomide metabolite(a 771726)blocks tnf-dependent nuelfactor-kappa bactivation and gene expression[j].j immunol,1999,162(4):2095.10李树岗,宋远瑛.狼疮性肾炎临床疗效分析[j].实用临床医药杂志,2009,13⑸:61-62.11鲍浩,刘志红,胡伟新,等.多靶点诱导治疗增殖性和膜性狼疮性肾炎前瞻对照性临床研究[j].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(3):201-202.12徐安平,王珍,杨璞,等.柴胡皂苷d对狼疮肾炎小鼠肾社团病变改善效用的研究[j].解剖学研究,2007,29⑸:344-348.13力弘.小鼠狼疮样综合征模子的建立以及雷公藤红素抗炎抵抗力按捺效用的研究[d].复旦大学博士学位论文,2006:9.14王骁,苏励,曲环汝,等.益气破瘀法对狼疮鼠血清il-10与ifn-γ及肾脏病理的影响[j].上海中医药大学学报,2007,21⑹:51-53.15王丽萍,杨丽丽,张勇,等.狼疮?号方治疗狼疮性肾炎热瘀证的临床研究[j].中华中医药学刊,2009,27(2):322-324.16牛素平,黄慈波.狼疮肾炎的治疗进展[j].内科急危重症杂志,2009,15(4):172-176.17pagnoux c,korach j,guillevin l.indications of plasma exchange in systic lupus erythatosus in 2005.lupus,2005,14:871.>
