问题分析：支气管哮喘（bronchial asthma简称哮喘）是由多种细胞特别是肥大细胞嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息气促胸闷和／或咳嗽等症状多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高. 国外支气管哮喘患病率死亡率逐渐上升全世界支气管哮喘者约1亿人成为严重威胁人们降的主要慢性疾病.我国的哮喘发病率为1%儿童达3%.
二药物治疗 治疗哮喘药物因其均具有平喘作用常称为平喘药临床上根据他们作用的主要方面又将其分为： 〃一）支气管舒张药此类药除主要作用为舒张支气管控制哮喘的急性症状. 1β2激动剂：β2激动剂主要通过激动气道平滑肌的β2-受体活化腺苷酸环化酶使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加游离Ca2+减少从而松弛支气管平滑肌.是控制哮喘急性发作症状的首选药物.也能激动肥大细胞膜上的β2-受体抑制介质的释放.但长期应用可引起β2-受体功能下调和气道反应性增高因此经常需用β2激动剂者（2次/周）应该配合长期规律应用吸入激素.此类药物有数十个品种可分成三代.①第一代：非选择性的β2激动剂如肾上腺素麻黄素和异丙肾上腺素等因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替.②第二代：选择性短效的β2激动剂如沙丁胺醇（salbutamol）特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等作用时间4～6小时对心血管系统的副作用明显减少.③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂如（salmeterol）福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等. 2茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二脂酶提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外同时具有腺苷受体的拮抗作用；并能促进体内肾上腺素的分泌；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用.是目前常用的治疗哮喘的药物之一.目前用于临床的药物品种有氨茶碱茶碱羟丙茶碱二羟丙茶碱恩丙茶碱等.可以口服和静脉用药.口服药有普通剂型和缓释放型（长效）.缓释放型茶碱血药浓度平稳有利于提高疗效和降低不良反应但起效时间较长. ≮服氨茶碱一般剂量每日5～8mg/kg缓释放茶碱每日8～12mg/kg.静脉给药主要应用于重危症哮喘.首次注射剂量为4～6mg/kg而且应缓慢注射注射时间应大于15min静脉滴注维持量为每小时0.8～1.0mg/kg每日用量一般不超过750mg～1000mg. 3抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品（Ipratropine bromide）等可以阻断节后迷走神经通路降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用并能阻断反射性支气管收缩.与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适.可用MDI或持续雾化吸入每日3～4次每次75～250μg吸入.约15分钟起效维持6～8小时.不良反应少少数病人有口苦或口干感. 〃二）抗炎药 或称作控制病情的药物.由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的所以控制慢性气道炎症是哮喘的基本治疗对哮喘长期理想的控制起到重要的作用.常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物.一些新的药物如白三烯调节剂长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用. 1糖皮质激素 糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物.主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性.可分为吸入口服和静脉用药. 吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗是哮喘的第一线的药物治疗.吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团使局部抗炎效价明显增加作用于呼吸道局部所用剂量较小药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活全身性不良反应少.主要的不良反应是口咽不适口咽炎声音嘶哑或口咽念珠菌感染喷药后用清水漱口可减轻局部反应.使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别.通常停用4-7天后口咽炎能自然恢复.常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）布地奈德（Budesonide）氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等.近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增强2倍副作用少. 2色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物.作用机制尚未完全阐明能够稳定肥大细胞膜抑制介质释放对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用.能预防变应原引起速发和迟发反应以及运动和过度通气引起的气道收缩.雾化吸入5～20mg或干粉吸入20mg每日3～4次.本品体内无积蓄作用少数病例可有咽喉不适胸闷偶见皮疹孕妇慎用. 3其他药物 白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂）.目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10 mg每天一次) 不仅能缓解哮喘症状且能减轻气道炎症具有一定的临床疗效可以用于不能使用激素的患者或者联合用药.主要不良反应是胃肠道症状通常较轻微少数有皮疹血管性水肿转氨酶升高停药后可恢复正常.长效β2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用但与吸入皮质激素联合使用可明显增加吸入激素的抗炎作用. 三急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是眷缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症.一般根据病情的分度进行综合性治疗. 1脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时要注意寻找诱发因素.多数与接触变应原感冒呼吸系统感染气候变化进食不适当的药物（如解热镇痛药β受体拮抗剂等）剧烈运动或治疗不足等因素有关.找出和控制诱发因素有利于控制病情预防复发. 2用药方案 用药方案见表1.正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节. 对于重症哮喘发作应该在严密观察下治疗.治疗的措施包括①吸氧纠正低氧血症；②迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入2受体激动剂其疗效明显优于气雾剂.亦可同时加入溴化异丙托品（每次0.25mg）进行雾化吸入.必要时可在1小时内重复应用2-3次好转后改为每4-6小时一次.如果有呼吸缓慢或停止的情况可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射.静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛但要注意详细询问用药史和过敏史避免因重复使用而引起茶碱中毒.激素的应用要足量及时.常用琥珀酸氢化可的松（300-1000mg/天）甲基强的松龙（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射.然而激素一般需要3～6小时后才有明显的平喘效果.③经上述处理未缓解一旦出现PaCO2明显增高（50mmHg）吸氧下PaO260mmHg极度疲劳状态嗜睡神志模糊甚至呼吸减慢的情况应及时进行人工通气；④注意并发症的防治：包括：预防和控制感染；补充足够液体量避免痰液粘稠；纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡当PH值＜7.20时尤其是合并代谢性酸中毒时应适当补碱；防治自发性气胸等. 四脱敏治疗： 也称变应原疫苗治疗是哮喘的重要治疗方法之一其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实.临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗.研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效.近年来许多学者主张舌下脱敏治疗由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦因此特别适合儿童.但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效. 五抗-IgE单克鹿体 是一种针对人类IgE的重组单克鹿体（商品名Xoalir）在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效.2003年5月正式获FDA批准上市.Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平低调节周围血嗜碱细胞的IgE受体可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞肥大细胞以及T细胞和B细胞的数目.研究表明对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮喘病患者Xoalir有显著的益处.临床资料提示Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症状提高生命质量和控制急性发作对Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘病患者中.Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关.Xolair的临床剂量是125 mg～375 mg皮下注射每2～4周一次.该药可同时改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的症状. 小儿支气管哮喘护理要点： ”本病常为过敏原通过内因而发病通常吸入花粉烟尘羽毛棉花等；食用鱼虾海鲜牛奶等；接触油漆橡皮染料化学品等；以及药物如磺胺药青霉素等均有可能成为过敏原.因此应注意诱发哮喘的因素除去过敏原.此外还应预防上呼吸道感染避免疲劳过度淋雨受凉或精神方面的刺激以防止哮喘发作. 〔保持室内空气流通避免灰尘飞扬尽量不要用羽毛类衣被.患儿应卧床休息至症状消失枕头需抬高取半卧位.婴幼儿可抱起轻轻拍背便于排出呼吸道分泌物. 〕饮食宜给予营养丰富易消化的头号流质或软食宜多饮开水.平时应注意勿食刺激性食物和冷饮等以免诱发哮喘. 〈有发作预兆时应及时用药可避免哮喘剧烈发作. 〉鼓励患儿解除思想负担树立治疗疾病的信心.平时除采取积极措施防止哮喘发作外还可适当作户外活动进行锻炼不断增强体质提高机体的抗病能力. 生活护理：哮喘的转归和预与疾病的严重程度有关更重要的是与正确的治疗方案有关.多数患者经过积极系统的治疗后能够达到长期稳定.尤其是儿童哮喘通过积极而规范的治疗后临床控制率可达95％.青春期后超过50%的患者完全缓解无需用药治疗.个别病情重气道反应性增高明显或合并有支气管扩张等疾病治疗相对困难.个别病人长期反复发作易发展为肺气肿肺原性心脏病最终导致呼吸衰竭.从临床的角度来看不规范和不积极的治疗使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素.
