医院篡改病历、隐医疗律师
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【医疗纠纷律师网乌鲁木齐消息】 医疗纠纷律师网站长、“中国十大律师名人”宋中清律师代理张卫东等人诉兰州军区乌鲁木齐总医院医疗损害赔偿纠纷一案，被新疆光正司法鉴定所再次鉴定存在医疗过错。
案情回顾
2005年11月17日，原告亲属张万忠入住被告医院初步诊断为“胆囊息肉、冠脉支架植入术后、高血压、II型糖尿病”，于同年11月30日行腹腔镜胆囊切除术。经诉前委托，山东金剑司法鉴定中心鉴定认为，医院术前没有向患者及家属履行全面告知义务，使其没有全面了解手术的危险性，患者无法正确的作出选择。并且医院在术前也未作全面的检查，致使手术方式欠妥，本来完全可以防止术中心梗的发生，由于被告的重大医疗过失行为使患者病情恶化致死。
2006年12月25日和26日，新疆乌鲁木齐沙依巴克区人民法院对该案进行了审理。庭审中，原告方出示了详尽的证据来证明被告医院对张万忠治疗过程中的缩水检查以及过度手术等医疗过错行为。并申请医疗专家出庭说明专业性问题，指出被告的医学专业性错误。被告方对原告方证据的要证事实不予承认，对其出示的证据真实性大多认可，而被告提出反驳理由多针对心梗损害发生后的证据部分。在2006年12月26日的庭审中，被告提交了重新司法鉴定的申请。沙依巴克区人民法院对该案进行了庭审调查和法庭辩论等程序，休庭后委托了乌鲁木齐当地的新疆光正司法鉴定所再次鉴定。
光正鉴定详陈医疗过错
新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》详陈兰州军区乌鲁木齐总医院医生在诊治张万忠医疗行为上存在的过错为：
“（一）诊断失误： 医院医生对张万忠术前诊断为胆囊息肉，并决定做胆囊切除术。从病历上悉医院医生没有考虑胆囊息肉、胆囊炎有癌变的可能性，也没有做开腹行胆囊癌根治术的准备。当手术后发现切除的胆囊有癌变，并经病理检验证实胆囊癌时，主刀医生和麻醉医生才分别向患者家属告知病情，需做胆囊癌根治术。若医院医生在胆囊切除术之前对胆囊有癌变的考虑并做开腹根治术的准备，就应事先向患者及家属全面告知患者的病情、治疗措施及手术中的风险情况，及时解答其咨询以取得家属的理解和支持。当患者在复苏过程中血压曾一度偏高不适于再行手术，应实施或择期手术，麻醉师和主刀医生意见不一致时，也说明了术前没有考虑到癌变的可能性，也没有做开腹行胆囊癌根治术的准备，术前也没有做出特殊情况的处理予案。从上述情况可说明张万忠确诊为胆囊息肉，而没有考虑胆囊癌变的可能性。实属诊断失误。
“（二）手术时机选择有误： 腹腔镜下胆囊切除术，虽然不算大手术。但手术和麻醉的刺激不仅能引起血压的波动，对任何人都是危险的事，更何况患者张万忠是个68岁高龄，近期又二次心脏支架手术、高血压、糖尿病，对手术和麻醉的耐受性低，给患者手术存在高危风险。胆囊息肉、胆囊切除术并不是急危病症，必须马上手术的，而且在术前患者血压偏高，患者家属曾向医生提出血压高是否还能做手术。做为主刀医生、麻醉师应慎重考虑选择手术，待一切恢复正常，围手术期准备的更充分、采取更积极的措施再行手术，就可以避免其严重后果的发生。虽然医院医生曾采取了措施，但是损害的后果还是发生了。医务人员的注意义务即结果的预见义务和结果的回避义务，应始终贯穿对患者诊疗、护理包括术前、术中、术后的整个过程中。
“（三）心梗与手术的因果关系： 患者张万忠68岁高龄二次做心脏支架手术，高血压，术前术中血压200mmHg以上，糖尿病，术前一周停用抗凝药物，手术存在着高危风险因素。手术中血压应保持在一定水平是非常重要的，血压过高可引起脑出血或心力衰竭，术中血压下降的幅度过大，器官灌注不足，可诱发血栓形成和梗死。据病历手术中血压曾一度高至220mmHg，用乌拉地尔后5分钟降至140mmHg，这样速升、速降，也是不安全因素。其次在复苏过程中，对具有高危风险因素的病人更应严密监控，精心护理，使其平稳渡过复苏时期是非常重要的。医务人员对患者的注意义务应贯穿对病人的医疗、护理，包括术前、术中、术后的整个过程中。
“（四）病历书写的不确切、不规范： 从麻醉记录：1、张万忠呼吸心跳血压停止是在13：20’，13：30’病人意识丧失，14：15’恢复了心跳呼吸。据此张万忠心跳骤停的时间应不是8分钟，也不是45分钟，而是55分钟，病历上多处引用抢救8分钟或45分钟。不知依据何在。2、病人第8页上8分钟、45分钟等字样，给予掩盖为什么？24页李新宇主任；3、目前诊断：胆囊癌术后，还是胆囊切除术后，病历3页，2005年11月17日诊断（最后）胆囊癌，初步诊断为胆囊息肉还没有手术病检依据什么是为胆囊癌？
“（五）张万忠心跳、呼吸骤停后55分钟，虽经抢救得以恢复，但由于脑组织尤其是中枢神经长时间缺血、缺氧，严重受损，患者已成植物生存状态，在此期间使用大剂量镇静镇痛等药物是不适宜的，反而会抑制呼吸功能。”
“结论意见：综上，兰州军区乌鲁木齐总医院在诊疗张万忠的医疗行为上存在着过错，其过错与死亡有界限性因果关系。”
据悉，原告对光正鉴定五项医疗过错的分析持赞同态度。本案近期将再次开庭。
相关链接：
兰州军区乌鲁木齐总医院过度手术致死案代理词
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医疗律师 发表于 2007-12-12 04:56:17[回复] [编辑] [投诉] [推荐给好友] [收藏此帖]回复骆驼z[ID:z3808689@sohu] [传小纸条] [送礼物][回复] [编辑] [投诉] 沙发二审代理词
尊敬的审判长、审判员：
山东龙头律师事务所接受上诉人张卫东的委托，指派我担任上诉人张卫东的代理人参加诉讼。
我的二审代理意见认为：兰州军区乌鲁木齐总医院的上诉理由不明，而且大部分不是针对原判决提出，不能成立。我方上诉请求有理有据，应予支持。现围绕二审的重点内容，有选择地发表代理意见如下，提请合议庭采纳：
首先，提请合议庭注意，军区总医院在上诉状当中，在法定的上诉期限内，没有提出今天其代理人所谈的上诉理由（1、审理查明部分与事实有出入。2、另查部分医疗费有误。3、判决书“本院认为”部分不符合证据证明的事实）。也就是军区总医院在法定期限内没有提出今天其所述的上诉，二审法院基于“不诉不理”的基本原则对其不应审理。
1、 军区总医院的上诉理由不明，对原判决基本上没提出上诉理由。
尽管军区总医院提交了长达9页的《民事上诉状》，通过阅读可以看出，军区总医院基本上没有针对原判决提出上诉理由。
虽然军区总医院认为其引录的“须承担一定比例的民事赔偿责任”的原判决认定属于事实错误，但是接下来的理由却没有阐述“事实错误”，转而谈论四份“鉴定结论”。这些显然属于诉讼证据。况且“鉴定结论”只是原审证据的一种，远远不是我方的核心证据。对于它们如何采纳的意见，我方在原审《代理词》第四部分、《补充代理意见》中作了详细阐述。军区总医院二审中没有提出足以反驳的法律依据。军区医院的代理人今天还谈到医学会发现病历不真实不应当继续进行鉴定的问题，恰恰证实了乌鲁木齐市医学会在本案的鉴定程序不合法。
军区总医院的第二点上诉理由为“死因与手术无法律上的因果关系”，也不是“事实错误”的理由。有无因果关系、有什么样的因果关系，是对事实的分析判断，并不是损害事实或者医疗行为过错的事实。关于法律上的因果关系，我方在原审《代理词》第三部分、《补充代理意见》中也作了详细阐述。军区总医院二审中没有提出新的依据。患者在手术复苏过程中发生心梗，就是手术中的心梗。所谓拒绝治疗的争议问题发生在心梗之后，军区总医院已经在原审答辩状中承认一旦发生心梗，死亡率极高。二审军区总医院重新没有依据地提出这样的理由，依然不能成立。
军区总医院的第三点上诉理由为“由本案引发出的问题”，从命题上就可以看出不是本案的上诉理由，更不是针对原判决的上诉理由。从该部分的具体阐述（占了上诉状的4页篇幅）上看，完全是军区总医院对原审原告律师的“上诉”。这样的“上诉”在针对原判决的二审司法程序中提出，既没有程序上的合法性依据，也没有审理的任何必要。
可见，军区总医院并没有在法定期限内针对原判决认定的事实，提出上诉理由。其“撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求”的上诉请求也成了毫无理由、毫无根据的，应当驳回其上诉。
2、我方的上诉，紧紧针对原判决，且提出了具体的法律条文依据和客观证据依据。
第一条上诉理由为“原判决漏判核心证据，违反法定程序”、第二条上诉理由为“原判决认定案由错误”、第三条上诉理由为“原判决认定基本事实错误，本案应考量保护的是公民的生命权利”、第四条上诉理由为“原判决认定主要事实错误，本案法律意义上的因果关系应为医疗过错与患者死亡结果之间属全部因果关系，被上诉人应承担全部赔偿责任”、第五条上诉理由为“原判决不予支持精神损失赔偿的理由不能成立”。
该五条上诉理由均紧紧针对原判决，且提出了具体的法律条文依据和客观证据依据。
其中，第二条上诉理由“原判决认定案由错误”，在二审期间又有了新的法律依据：今年实施的《民事案件案由规定》取消了原来《民事案件案由规定（试行）》规定的214（6）“医疗事故损害赔偿纠纷”案由，对医疗纠纷只规定了1（2）“医疗损害赔偿纠纷”和108（3）“医疗服务合同纠纷”两种案由。而我方原审提起的就是医疗损害赔偿纠纷诉讼。从法律发展的角度上看，我方的该上诉是完全成立的。
第四条上诉理由“因果关系”方面，我方认为原判决对界限性因果关系的认识应当了解新疆光正司法鉴定所鉴定人的判断。二审中我方提供了人民法院出版社出版的《损伤性疾病鉴定与赔偿》作为司法参考。其中，关于“损伤与疾病有因果关系”的情形包括：“既有损伤，又有疾病，若后果与外伤两者独自存在不可能造成，为两者兼而有之，即损伤与疾病之间存在‘界限型’因果关系，外伤寄与度为50％”。完全可以看出，原判决对界限性因果关系的判断和30％的过错参与度认定是错误的。二审应当改判。
关于我方的上诉理由，由于在我方上诉状中均作了法律和证据上的具体阐述，在此不再赘述。
3、关于本案二审的焦点问题。
二审法官归纳的第一个焦点问题：医疗过错和因果关系。医院负有举证责任。而今天医院除了医学会的鉴定外，其他的鉴定结论均不承认。医院没有提供其他证据。其代理人当庭陈述承认血压速升速降对正常人也是承受不了的。与我方认可的光正鉴定相关鉴定内容一致。该代理人还再一次承认了手术医师和麻醉医师意见相反，麻醉医师认为患者血压过高不能继续手术的事实。对麻醉知情同意书属医院单方补制，没有患者及其亲属签字的事实双方均认可。医院对我方提供的病历书证的真实性等均再一次没有提出异议。医院辩称的手术前13天没有手术在观察患者病情，与我方今天再一次提供的病程记录记载由于医院机械故障的原因没有在13天内手术的事实不符。我方的原审《代理词》第三部分对医疗过错与损害后果之间属于直接因果关系，医院应承担全部赔偿责任作了详细阐述。今天的庭审仍然证实了这一点。
二审法官归纳的另一个焦点问题：医疗费患方负担数额的问题，军区总医院在法定期限内没有就此针对原判决提起上诉。二审法院如果审理就超越了法院的职责，属于无此审判职权的来源，将毫无疑问地破坏司法公正。
4、 关于军区总医院面对法律的态度变化。
我方当事人与多数公众均通过媒体看到了兰州军区乌鲁木齐总医院上个月针对包括本案在内的医疗纠纷采取的举措，看到了医院在法律意识上的转变。对于军区总医院能够认识到自身已经“出现的疏漏”，“专门请来乌鲁木齐中级法院的法律专家进行法律分析”，感到赞赏。这何尝不是我方当事人花费心血代价提起诉讼所要追求的一方面效应呢。
从本案的诉讼过程可以看出，军区总医院一直声称自己没有过错，不要说不认可我方诉前委托的完全符合法定程序的司法鉴定，而且连自己申请、法院委托的新疆当地的司法鉴定也不认可。甚至连自己书面答复患方、当庭答辩陈述中对己方不利的部分，这种被法律规定为应当认定的事实也不承认。医院之强势态度何其昭昭。今天，兰州军区乌鲁木齐总医院能够透过国家媒体宣传其正视医疗“疏漏”，寻求法院法律专家帮助的做法。不仅作为受害人的患者亲属，而且作为以法律为终生职业的我们律师、法官，看到了司法威信产生的效应，多少感到了欣慰。换句话说，医院今天终于为自己的医疗“疏漏”低了头。
然而，我方认为，这充其量只能是医院在面对医疗损害和医疗纠纷方面走上正确道路的第一步。远远不是其应当采取正确措施的全部。在今天的庭审中，军区总医院仍然没有表现出其对患者在其手术中死亡的丝毫惋惜和同情。更没有就其医疗过错表示歉疚。我方绝不能原谅军区总医院拿法官“做秀”的目的和做法。
对本案的双方的上诉理由，我方上诉状及原审代理词、补充代理意见均有阐述。请合议庭予以关注。本代理人认为，军区总医院的上诉理由不明，而且大部分不是针对原判决提出，不能成立。我方上诉请求有理有据，应予支持。
以上意见和我方的其他意见，如医院篡改病历、隐匿药瓶、超过可能的正常剂量下用药医嘱骗取医疗费等意见，请予采纳。
匿药瓶
