性别：男
年龄：22
问题分析：腰椎病的病理 锥间盘的退行性变及其继发病变是颈腰椎病的根本病变，故将病理分成原发和继发病变两部分叙述： 1.原发病变；即椎间盘退变、突出、脱出等。 (1)髓核和纤维环失去水份；随着年龄的增长，颈腰椎间盘的老化始于髓核和纤维环的失水。髓核的粘液基质和纤维组织网逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，成为纤维软骨，失去其轴承和液压作用，加重纤维环的负担。纤维环失水后，弹性纤维变粗，发生透明变性，失去弹性，失去维持髓核于椎间盘中央的约束功能。 (2)纤维环的辗磨损伤扣椎间盘的膨出、突出、脱出：由于髓核的含水量较纤维环多。髓核的失水也多，故身体的重量和活动逐渐由纤维环承担、由于身体的活动，纤维环受到辗磨的损伤而破裂，由小的裂隙而成大的裂隙，椎间盘随之而膨出、突出或脱出。由于椎体后方有坚韧的后纵韧带，正中有～裂缝，故一般在较弱的后纵韧带外侧处突出，少数在后侧正中突出。这两处的突出最引人注意。因有神经根和脊髓被压症状，而其他如前方、侧方、上下方向的突出并无重要结构被压，其症状不如后外侧和后侧正中方向突出严重。椎间盘突出局部发生3种炎症。①创伤性炎症；②由破裂组织中释放的组织胺所引起的化学性炎症；③由突出的髓核组织引起的自身免疫反应。因此，破裂口可发生严重水肿，将突出物排出，但当水肿消退后，突出物有时可回纳入椎间盘。 (3)全盘变性：椎间盘突出最初为一个方向的突出，但促进了椎间盘的更严重的变性，最后成为全盘变性，向四周膨出、突出。退变的椎间盘将更失去弹性和稳定性，甚至上下软骨板可互相直接磨擦，发生更大损伤。从X线摄片上可看到椎间隙狭窄和某些继发性病变。 2.继发病变： (1)骨赘形成：这是最常见的X线征象，发生在椎体上下缘和关节边缘，状如赌气儿童的嘴唇，故也称唇样变、骨刺增生、骨刺、骨赘等，是骨关节炎的特殊表现。 (2)关节错位和韧带的松弛与扭曲：每一颈椎节段成一5点闭合系统，因此椎间盘变性所引起的椎间隙狭窄，将使其他4点(两侧钩椎和关节突关节)发生上下重叠错位、关节囊扭曲和骨赘等病理变化。椎间盘的纤维环、后纵韧带和关节囊等均有窦椎神经的供应，因此这些病变虽不直接引起疼痛，但可发生远处的感应痛。 (3)韧带的松弛、肥厚、钙化和骨化：椎间隙的狭窄，使维持该节段稳定的前、后纵韧带，黄韧带和棘间与棘上韧带松弛。该节段脊柱失去稳定后，反常活动刺激了这些韧带。为了代偿，它们肥厚、钙化和骨化。在空间有限的椎管内，黄韧带的松弛，在颈腰椎过伸中，可发生皱折而压迫颈髓；黄韧带的肥厚和后纵韧带的骨化也将压迫颈髓。 (4)粘连；椎间盘后侧正中突出，可与颈髓的硬脊膜粘连；椎间盘后外侧突出可与神经根或根袖粘连，使脊髓和神经根纤维化，症状长期延续，久治难愈。 (5)肌痉挛；神经和神经根的刺激可引起反射性肌痉挛。一些凝肩病例并非由肩袖或肩关节的疾患引起，而是下颈段颈椎病的反射性肌痉挛所致。一些“落枕”现象常是上颈段颈椎病的反射性肌痉挛引起。反射性肌痉挛是机体的一种自卫性反应。 (6)感应痛：是脊神经某一分支受到刺激后，在同一神经的其他分支支配的部位所感到的疼痛，但部位模糊，无压痛和神经体征，但可有肌痉挛。 各种不同类型的颈椎病：大多由颈椎病的继发病变所引起。椎间盘的后外侧突出加上钩椎关节和关节突关节的骨赘等引起根性颈椎病；后纵韧带的骨化等继发病理骨折，使椎管狭窄，压迫颈髓(脊髓型颈椎病)；颈椎的不稳和椎体后外侧边缘的骨赘，可刺激或压迫椎动脉(椎动脉型颈椎病)，或刺激颈交感神经链；椎体前方的骨赘可刺激或压迫食管等等。 胸腰椎骨折的手术步骤 前路固定方法以其显著的临床特点，近年来成 为临床研究的重点内容。尽管国外学者对胸椎、胸腰椎骨折伴截瘫的椎管减压 手术途径已渐趋向采用前入路手术减压，但国内仍存在较大的争议。多数学者 认为胸、腰椎骨折合并完全性截瘫，不管是否减压，预后均差。并且前路手术 仍有一定的局限性，普遍的问题是内固定器械复杂，安置不便，手术创伤大， 因而主张仅做后路内固定手术。Hradford认为传统脊柱后路手术，无论是否同 时进行后路减压，残余椎管狭窄的比例仍可达25％～42％，而残余椎管狭窄又 明显影响脊髓神经功能的恢复。 而且导致脊髓压迫的致压因素大多数在椎管前方，前路手术可以直接切除 致压物，充分解除脊髓压迫，因此前路手术可以有较大的脊髓、神经功能的恢 复，即使晚期的前路减压手术亦常有效，可以改善膀胱功能。为达到此目的， 病变节段的各种致压物及相邻椎体的部分切除，或病变椎体的次全切除已成为 治疗的必要手段，病变节段稳定性的重建则是手术成功的关键之一。采用骨皮 质或骨松质移植虽可达到减压节段的融合，但其稳定性尚不够坚强、牢固，术 后往往需长期卧床，并辅以确实的外固定。由于植骨界面缺乏牢固的稳定性， 愈合不良、骨块滑脱的并发症屡见不鲜。因此，各种胸腰段前路内固定装置应 运而生。 胸腰段骨折通常采用后路减压复位固定手术予以治疗。但由椎管前方受损 所致脊髓受压损伤，应选择前路手术才能清除椎管前方的致压物。近年来，国 外学者越来越趋向对胸腰段骨折实施前路手术，脊柱前路固定方法(Anterior Spinal Fixation)以其椎管减压彻底、固定方法直接等优越性崭露头角，而且 发展迅速。 胸腰椎前方人路首先使用者是Hordgson，当时主要是对结核脓肿进行引流 ，在1954年也被运用在脊柱侧弯的前路融合。WeTager·(1953)首先对脊柱侧 弯运用前方人路进行器械固定，固定方法是在椎体侧方用螺钉连接一组钢丝或 螺纹棒。在前路固定器械及手术方式发展过程中，Dwyer、Newton、Hlall和Zielke学者各自的工作也非常突出。关于胸腰椎骨折，采用前路手术最早的是BOhlman，当时主要是针对晚期椎管压迫病人进行；随着在急性骨折治疗中的运用成功，各种前路内固定器便层出不穷，在这个发展过程中，Dunn的器械是一个优秀开端；后来Kostick—Harrington前路固定方法也在椎体撑开和植骨技术领域产生极大影响；20世纪80年代Kaneda研制的前路内固定器，经历了时间和疗效的检验，应该说是至今为止使用最为广泛的代表产品。 【适应证与禁忌证】 国内外对前路手术适应证存在许多不同观点，认为复位直接、融合率高就扩大应用者不对，认为失血过多、手术困难就不敢应用者也不对。Karteda认为腰椎骨折伴神经损伤或放射学检查提示椎管前方持续占位就应考虑前路手术，因为临床研究指出椎管内占位超过26％(平均值)，后路手术依靠韧带回复骨块就无明显效果，前路手术则显得非常出色。Zdeblick进一步明确骨折伴不全瘫且证实硬膜前有骨性压迫，前路手术即为绝对适应证；若骨折超过2～3周且伴有神经损伤，后路手术已不合适，前路手术可进行减压。 1．适应证：①急性T10以上的爆裂骨折合并脊髓损伤者。②急性胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤有以下情况者，椎管受累T10～T12>35％，L1>45％,L2>55％；椎管内有翻转骨块压迫；手术时机超过伤后1周。③急性胸腰椎旋转性损伤者。④陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤，如椎管内有压迫的不完全性脊髓损伤者(可单纯减压)；首次后路手术失败且脊柱仍不稳定者。 2．禁忌证：急性胸腰椎骨折脱位，急性胸腰椎爆裂骨折无脊髓损伤，严重脊椎骨质疏松。 【手术步骤】 1．麻醉：采用全身麻醉。 2．术前体位：在前路内固定手术中病人绝对侧卧位是必须执行的，只有这样才能保证正确的螺钉角度、正确的螺棒方向。另外，固定体位要有有效的辅助结构，以免术中被医师移动体位。 3．手术入路：胸腰椎前路固定主要有剖胸入路、经胸一腹膜后入路、经胸膜外一腹膜后入路和肾切口人路4种，切口选择要准确，否则暴露不佳，螺钉方向受切口边缘阻碍，导致倾斜钻钉、平行失衡，将影响器械固定效果。 4．减压：范围包括一侧椎弓根和后1／4～1／3椎体及相应的椎间盘，保留椎体前方，以利于植骨愈合。减压以后应上、下探测椎管减压情况，证实脊髓已充分解除压迫，应看到脊髓搏动。 5．固定：选择适当的固定器固定于椎体的侧方，并通过撑开装置矫正畸形。 6．植骨：G}mnayern认为所有前路内固定器的设计都含有依靠植骨块来分担椎体载荷的倾向，植骨融合失败可导致器械固定的失败。Kaneda认为植骨应包括髂骨骨块和肋骨骨片两个部分，髂骨块需3面皮质，长度要与植骨间隙高度相符；McAfee进一步指出髂骨块两端应修整成平行面，以利界面接触Kaneda对植骨块所置部位临床回顾后报道：早期109例是毗邻器械一侧；后期41例是插入器械对侧，但关于髂骨块与椎体之间间隙用肋骨骨片充分填塞这一方法始终未变。 7．病椎上下间盘组织应彻底清除，范围要到后纵韧带。 【并发症】 前路手术操作复杂、创伤大、出血较多。除一般手术的并发症外，主要的并发症有：①大量出血，腰椎骨折侧方的腰动脉和静脉丛易损伤出血；②神经损害加重，切除压迫骨块时可能损伤脊髓或因脊髓前动脉损伤而使神经损伤加重；③硬膜破裂及脑脊液漏；④损’伤交感神经干或神经节；⑤肺不张、胸腔积液；⑥膈肌裂孔疝、乳糜池淋巴管损伤、脾脏损伤；⑦切口深部感染；⑧术后畸形。 腰椎病是临床常见的疾病，习惯上称“腰脱”，我个人不同意这样的提法，我在临床数年发现，35岁以上的人大多数CT检查均可见到腰椎间盘膨出的表现，可并不是这些人都有腰椎病的症状。实际上每个腰椎病的病人都各不相同，其产生痛、麻等症状的原因不一定是腰椎间盘膨出所致，就是说从腰椎到坐骨神经这一条通路上的任何一点都可能存在产生痛、麻等症状的原因。 至于治疗也是对因治疗，灵活多变，常常用一个灵巧的手法就可以纠正，但手法不是在学校书本上能学到的，因为书是死的，而病情多变，我毕业后酷爱按摩，研习多年方有所悟，虽不说十病九愈，也总算有点见地，回首摸索数年的经历，个中滋味一言难尽。 现在临床对此病多数囫囵看过，西医多用解剖观点解释，多以手术来解决问题，小题大做害人不浅，殊不知人是一个活的机体，组织结构与其功能相互配合、互相影响，功能机制没有调整过来，其组织结构必然异常；而学中医的大夫对此病不以为然，或借以大做文章增加收入，处以中药、理疗、骶管麻醉等一系列治疗方法，病人的精力财力消耗大半，承受了巨大的痛苦，到头来却没见多大好转。我曾接诊过很多这样的病人，简单的手法治疗一两次，诸症若失，病人方知先前所走皆冤枉路。可有很多病人得病之初有缘与我相见，治愈后不以为然，对我的治疗没有理解，只是认为其病宜愈，因为他们没有经历走冤枉路的阶段，收他费用嘴上不说心里嫌贵，不但不认同我的治疗，连交个朋友的机会也没了。有很多同行，也有同感，总结出来——“现在的患者就得骗”，医患关系日趋恶劣，其罪在谁？ 不管怎样我还是保持着我的原则，我要为我的病人选择效率最高的治疗方法，不能将医者的良心丧于金钱的淫威之下。哪怕我将来行医不能维持生计，我宁可改行另谋它职养家，只要我还做医生，就要按自己的原则做，这就是医德，因为没有医德，医术不会高。
