问题分析： 【摘要】 目的 回顾总结基层医院开展急性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术（LC）经验体会。〖HT5”H〗方法 手术采取四孔操作法。结果 完成LC术451例，其中急性胆囊炎、胆囊结石29例，中转开腹2例。剑突下切口感染1例，住院时间平均8d（6~10d）。结论 只要经过严格规范化培训，聘请专家指导，开展初期从严掌握手术指征，采取正确的胆囊三角解剖技巧，适时中转开腹，合理放置引流，基层医院安全的开展急性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术（LC）是可行的。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 急性胆囊炎 结石 四孔操作法
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC），以其手术创伤小、痛苦少、术后恢复快等特点，深受外科医师和病人欢迎。但据国内文献报道，LC的胆管损伤率、出血率、胆漏发生率的手术并发症仍比开腹手术高［1］。国外文献报道，LC并发的胆管损伤均较严重［2］。在外院专家指导下，我科从2000年3月~2006年5月开展腹腔镜胆囊切除术（LC）共451例，其中急性胆囊炎，胆囊结石29例，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男9例，女20例；平均年龄49岁（18~75岁）；病史1~25年。术前临床无急性胆囊炎的表现9例，体温，外周血分类正常，腹软无压痛。但术中发现胆囊呈急性炎症改变，充血水肿明显，周围大网膜粘连、增厚，有2例胆囊内积脓。术前诊断慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作20例，其中症状表现典型5例，体温38℃左右，白细胞超过10×109/L，病人有腹痛、恶心或呕吐、右上腹压痛或叩击痛，有4例可触及胆囊肿大，8例肝功能转氨酶稍增高，另有8例病人有发作性腹痛、恶心或呕吐、右上腹压痛、叩击痛，但因发作时间短，就诊早，体温与血常规正常，经及时补液、抗炎、解痉治疗，症状在24h得到缓解。术前B超证实为胆囊炎、胆囊结石，其中胆囊颈部结石嵌顿4例，胆囊肿大5例，壁增厚毛糙20例。20例有急性腹痛发作者均在发病72h内手术，其中7例在24h内有手术。病理检查均是急性胆囊炎，其中胆囊积脓6例，坏疽性胆囊炎3例。2例因粘连严重，胆囊三角解剖不清，分离困难而及时中转开腹。手术时间40~110min。无手术死亡。术后恢复良好。平均住院天数8天。
1.2 手术方法 采取四孔操作法。在胆囊颈部和胆囊管交界处解剖胆囊管,近端残留胆囊管常规上二道肽夹,上肽夹后离断。顿性分离胆囊三角间隙,分别对系摸前后叶上钛夹钳闭,离断系膜,然后提起胆囊向上分离胆囊床,逐步切除整个胆囊。术中如胆囊壁水肿,壁增厚,张力高,可用抓持钳以代替弹簧钳抓持胆囊壁,必要时用电钩电灼胆囊壁使之戳孔,既减压又利于囊壁抓持牵引。用电热棒“地毯式”烫灼胆囊床彻底止血,直至无活动性出血、渗出,吸净积血和积液,取出胆囊,放置负压引流于网膜孔胆囊床处。
2 结果
顺利完成27例,中转开腹2例。中转原因:胆囊三角区严重粘连伴解剖不清。手术时间平均50min(40~110min)。腹腔引流管手术后1~2d后拔管。术后并发剑突下切口感染1例,经治疗痊愈。手术第2天即可下床活动,予清淡饮食。住院时间平均8d(6~10d)。
3 讨论
3.1 基层医院开展LC术的有利条件1）胆囊结石是临床常见病之一。据我院统计，胆囊切除术约占普外科手术16%。近几年，单纯性胆囊结石发病率有逐年增高趋势，故病人来源充足。2）腹腔镜手术由于对病人损伤轻，恢复快而深受病员欢迎。目前有逐步向基层医院普及的趋势。我院自2000年3月开展LC术。对于基层医院来说LC手术的适应证掌握应该比大医院更严格些。尽可能选择全身情况良好，年龄较轻的单纯性结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变手术，等积累一定经验后可适当选择一些急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿或有合并症的病人手术，即使在大医院对急性发作的胆囊炎、胆囊结石病人也尽可能采用保守治疗，大部分病人的炎症均可得到控制，至少1个月后再考虑作LC术。因为在急性发作期由于组织充血水肿明显，组织脆弱，周围有炎性粘连，胆囊三角解剖不清，术中操作困难，易造成出血、胆瘘、总胆管或其他脏器损伤等并发症，术后由于水肿渗出也易造成胆囊窝积液，因此急性胆囊炎并不是LC手术的良好适应证。但每个医院在开展LC手术的过程中均会碰到急性胆囊炎、胆囊结石的病例，有些甚至术前并无急性发作的症状，而术中发现呈急性炎症改变。其中部分病人可能反应差，并未发现自己有急性发作情况；部分病人可能病史询问不详细，忽略了短期内有急性发作史。原则上如有上述原因尽可能不要选择在急性发作期手术，但由于社会、经济等诸多因素影响，在选择LC术时遇有上述情况有时也不得不在急性期手术。并且随着技术的熟练，经验的积累，急性胆囊炎并非是LC手术的绝对禁忌证。因此如何对待急性胆囊炎的LC术，尤其对基层医院来说确有相当的指导意义。
3.2 手术操作注意事项1）规范化腹腔镜技术培训。手术医师必须有丰富的开腹胆囊切除术经验。LC的要求更高，因一旦发生损伤，多属胆管、血管和肠道的严重损伤，需中转开腹处理，而要减少中转开腹必须经过严格的内镜手术规范化训练［3］。总的来说，急性胆囊炎的手术难度较大，因此要有一定的技术基础。对于一个基层医院来说，在开展初期最好和上级医院进行技术协作，由技术熟练的专家把关作指导，大大提高了手术初期的安全性，手术指征可适当放宽。2）术前家属谈话及术中、术后注意事项：①术前一定要向家属交代清楚，要有中转开腹手术的思想准备，如果觉得自己的技术条件难于完成LC术，为保证安全，及时中转开腹手术是明智的选择及措施。②胆囊三角组织水肿明显或胆囊壶腹紧贴于总胆管者，有时用吸引器作顿性分离比用分离钳更安全。如果胆总管在术中判断困难，则作逆行切除胆囊，在确认胆囊管无误后上钛夹离断，则会避免损伤胆总管。③由于急性炎症渗血较多，又由于组织水肿，凝血效果也差些，必要时可用纱布条压迫，然后再用明胶海绵覆盖胆囊床止血。④遇到渗血或胆汁外溢时，局部冲洗可减少炎症反应。⑤由于急性炎症，剑突下穿刺孔易受污染，术毕用生理盐水冲洗，碘伏消毒后在缝合。⑥急性胆囊炎病人术后应持续加强抗炎、止血治疗。3）合理放置引流。对于基层医院，肝下放置引流的指征可放宽一些，既有利于术后观察，也可减少术后胆囊窝的积液。情况良好48h内拔出，不影响病人康复。对于胆囊床广泛渗血、胆囊壁炎症反应较重，胆囊破裂造成严重污染，术中要用生理盐水反复冲洗，常规放置引流。同时根据引流液性质，对腹腔内有无出血、胆瘘作出正确判断，及时处理并发症。
由上面的文件可知，还是可以做的！
