问题分析:"『疾病概述:』 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病.滑膜炎持久反复发作可导致关节内软骨和骨的破坏关节功能障碍甚至残废.血管炎病变累及全身各个器官故本病又称为类风湿病. 『鉴别诊断:』 典型病例的诊断一般不难但在早期尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时需随访观察方能确诊. 国际上沿用美国风湿病学学会1958年的诊断标准该标准于1987年进行了修订删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛对晨僵和关节肿胀的要求更加严格.但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合可以灵活掌握.现介绍如下: 1.晨僵至少1小时(≥6周). 2.3个或3个以上关节肿(≥6周). 3.腕掌指关节或近端指间关节肿(≥6周). 4.对称性关节肿(≥6周). 5.皮下结节. 6.手X光片改变. 7.类风湿因子阳性(滴度>1∶32). 确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准.其敏感性为93%特异性为90%均优于1958年标准(敏感性92%特异性85%). nbsp;本病尚须与下列疾病相鉴别: (一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上无全身症状.关节局部无红肿现象受损关节以负重的膝脊柱等较常见无游走现象肌肉萎缩和关节畸形不显著.线检查显示关节周围骨质有钙质沉着关节边缘呈唇样增生或骨疣形成血沉正常RF阴性. (二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆下列各点可资鉴别:①起病一般急骤有咽痛发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见为游走性关节肿痛关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素""O""抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著. (三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别.本采伴有其他部位结核病变如脊椎结核常有椎旁脓肿二个以上关节同时发病者较少见.X线检查早期不易区别若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影有助诊断.关节腔渗出液作结核菌培养常阳性.抗结核治疗有效. (四)其它结缔组织疾波兼有多发性关节炎者) 1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别前者多发于青年女性也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎但关节症状不重一般无软骨和骨质破坏全身症状明显有多脏器损害.典型者面部出现蝶形或盘状红斑.狼疮细胞抗ds-DNA抗体Sm抗体狼疮带试验阳性均有助予诊断. 2.硬皮病好发于20~50岁女性早期水肿阶段表现的对称性手僵硬指膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀易与RA混淆.本病早期为自限性往往数周后突然肿胀消失出现雷诺氏现象有利本病诊断.硬化萎缩期表现皮肤硬化呈""苦笑状""面容则易鉴别. 3.混合结缔组织病临床症状与RA相似但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性而Sm抗体阴性. 4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近心肾病变也多见而关节病损则少见.ANA(+)抗PM-1抗体抗Jo-1抗体阳性.
『治疗说明:』 类风湿性关节炎至今尚无特效疗法仍停留于对炎症及后遗症的治疗采取综合治疗多数患者均能得到一定的疗效.现行治疗的目的在于:①控制关节及其它组织的炎症缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能. (一)一般疗法 发热及关节肿痛全身症状严重者应卧床休息至症状基本消失为止.待病情改善两周后应逐渐增加活动以免过久的卧床导致关节废用甚至促进关节强直.饮食中蛋白质和各种维生素要充足贫血显著者可予小量输血如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人降情况允许下尽早摘除. (二)药物治疗 1.非甾体类抗炎药(NSAIDS) 用于初发或轻症病例其作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用以达到消炎止痛的效果.但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程.本类药物因体内代谢途径不同彼此间可发生相互作用不主张联合应用并应注意个体化. (1)水杨酸制剂:能抗风湿抗炎解热止痛.剂量每日2~4g如疗效不理想可酌量增加剂量有时每日需4~6克才能有效.一般在饭后服用或与制酸剂同用亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激. (2)吲哚美辛:系一种吲哚醋酸衍生物具有抗炎解热和镇痛作用.患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药常用剂量25mg每天2~3次每日100mg以上时易产生副作用.副作用有恶心呕吐腹泻胃溃疡头痛眩晕精神抑郁等. (3)丙酸衍生物:是一类可以代替阿斯匹林的药物包括布洛芬(ibuprofen)萘普生(naproxen)和芬布芬(fenbufen)作用与阿斯匹林相类似疗效相仿消化道副作用小.常用剂量:布洛芬每天1.2~2.4g分3~4次服.萘普生每次250mg每日2次.副作用有恶心呕吐腹泻消化性溃疡胃肠道出血头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等. (4)灭酸类药物:为邻氨基苯酸衍生物其作用与阿斯匹林相仿.抗炎酸每次250mg每日3~4次.氯灭酸每次200~400mg每日3次.副作用有胃肠道反应如恶心呕吐腹泻及食欲不振等.偶有皮疹肾功能损害头痛等. 2.金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效.常用硫代苹果酸金钠(gold sodium thiomalatemyochrysin).用法第一周10mg肌注第二周25mg.若无不良反应以后每周50mg.总量达300~700mg时多数病人即开始见效总量达600~1000mg时病情可获稳定改善.维持量每月50mg.因停药后有复发可能国外有用维持量多年直至终身者.金制剂用药愈早效果愈著.金制剂的作用慢3~6个月始见效不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用.若治疗过程中总量已达1000mg而病情无改善时应停药.口服金制剂效果与金注射剂相似.副作用有大便次数增多皮疹口腔炎肾损害等停药后可恢复. 口服金制剂金诺芬(Auranofin)是一种磷化氢金的羟基化合物.剂量为6mg每日一次2~3月后开始见效.对早期病程短的患者疗效较好.副作用比注射剂轻常见为腹泻但为一过性缓解显效率62.8%. 3.青霉胺 是一种含疏基的氨基酸药物治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果.它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少.副作用有血小板减少白细胞减少蛋白尿过敏性皮疹食欲不振视神经炎肌无力转氨酶增高等.用法第一个月每天口服250mg第二个月每次250mg每日2次.无明显效果第三个月每次250mg每日三次.每次总剂量达750mg为最大剂量.多数在3个月内临床症状可改善症状改善后用小量维持疗程约一年. 4.氯喹 有一定抗风湿作用但显效甚慢常6周至6个月才能达到最大疗效.可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物.每次口服250~500mg每日2次.疗程中常有较多胃肠道反应如恶心呕吐和食欲减退等.长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等. 5.左旋咪唑 可减轻疼痛缩短关节僵硬的时间.剂量为第一周50mg每日1次第二周50mg每日2次第三周50mg每日3次.副作用有眩晕恶心过敏性皮疹视力减退嗜睡粒细胞减少血小板减少肝功能损害蛋白尿等. 6.免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者停药情况下或激素减量的患者.常用的有硫唑嘌呤每次50mg每日2~3次.环磷酰胺每次50mg每日2次.待症状或实验室检查有所改善后逐渐减量.维持量为原治疗量的1/2~2/3.连续用3~6个月.副作用有骨髓抑制白细胞及血小板下降肝脏毒性损害及消化道反应脱发闭经出血性膀胱炎等. 氨甲蝶吟(MTX)有免疫抑制与抗炎症作用可降血沉改善骨侵蚀每周5~15mg肌注或口服3个月为一疗程.副作用有厌食恶心呕吐口腔炎脱发白细胞或血小板减少药物性间质性肺炎与皮疹.可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物. 7.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛控制炎症消炎止痛作用迅速但效果不持久对病因和发病机理毫无影响.一旦停药短期内即复发.对RF血沉和贫血也无改善.长期应用可导致严重副作用因此不作为常规治疗仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响重要器官功能者如眼部并发症有引起失明危险者中枢神经系统病变者心脏传导阻滞关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用或经NSAIDS青霉胺等治疗效果不好症状重影响日常生活可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇.如奏效不著可酌情增加症状控制后应逐步减量至最小维持量. 醋酸氢化泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射适用于某些单个大关节顽固性病变每次关节腔内注射25~50mg严防关节腔内感染和骨质破坏.去炎舒松特丁乙酸酯是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇一次量为10mg膝关节为30mg. 8.雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效.有非甾类抗炎作用又有免疫抑制或细胞毒作用可以改善症状使血沉和RF效价降低雷公藤多甙60mg/d1~4周可出现临床效果.副作用有女性月经不调及停经男性精子数量减少皮疹白细胞和血小板减少腹痛腹泻等.停药后可消除. 昆明山海棠作用与雷公藤相似每次2~3片每天3次.疗程3~6月以上.副作用头昏口干咽痛食欲减退腹痛闭经. 生活护理:注意多运动补充些水果蔬菜合理安排作息时间饮食规律.以上回答如果满意请不要辜负我的一片好意及时点击“采纳为答案”!谢谢!"