问题分析：治疗措施 症状轻或自发性缓解的患者可以保守治疗并予反复、多次身体检查和MRI复查（注意：有复发和脊髓损伤出血的危险）但是唯一有效的治疗是手术切除肿瘤由于原发性椎管内肿瘤以良性居中约3/4病例可以手术切除治愈因此对椎管内肿瘤应力争手术切除即使不能完整切除也应行部份或大块切除以减轻或缓解肿瘤对脊髓的压迫和损害一旦明确诊断应积极创造手术条件不论脊髓受压程度的轻重均应及时手术治疗手术有风险症状可反复手术风险依其所处功能位置而不同外生性者术后缺陷少应选择合适的治疗手段术中脊髓诱发电位监护有助于减少神经并发症手术方法体位 术中患者取俯卧位或侧卧位 麻醉 为预防颈部过伸或扭转而加重颈脊髓的损伤致呼吸障碍并有利于手术部位的暴露采用清醒状态下气管插管全身麻醉麻醉后将头固定在特制的头架上 手术入路 手术进路常为后路或肿瘤至脊髓表面最薄处近年来的研究已证实椎体后部结构切除后将明显降低脊柱的抗压强度和稳定性还有加重神经损伤的危险因此脊柱后部结构破坏对后部结构切除后采用融合、内固定和植骨等方法以使脊柱重新获得肿瘤王晨阳等采用单侧开窗术治疗椎管内肿瘤以求最大限度地保持椎体后部结构的稳定性效果满意 手术操作 1.显微外科技术：一般颈脊髓髓外肿瘤由于头架的使用可以取得良好的体位、先进的照明设备及双极电凝的应用使手术困难减少但是高位颈脊髓外肿瘤因颈部肌肉厚、病变部位深若显露不清操作粗糙可能损伤颈脊髓及重要的血管导致呼吸骤停等恶重并发症手术有一定的死亡率或者由于止血不严密术后形成血肿压迫颈脊髓造成四肢瘫痪乃至呼吸衰竭死亡等不良后果而在显微镜下可清楚地看见裸眼所看不清的细小结构如蛛网膜和肿瘤、神经根和肿瘤、肿瘤和颈脊髓的界线特别是供应或引流肿瘤血运的小血管显微外科技术的应用可以预防及减少这些并发症根据颈脊髓MRI的检查确定切口部位及大小用小尖嘴咬骨钳咬去椎板外层骨皮质用微型钻磨薄松质骨使椎板呈薄片状再分块切除余下的薄片禁忌用咬骨钳一侧插入椎板和硬脊膜之间以蚕食法咬除椎板因为这有可能不知不觉中损伤脊髓切除椎板后显微镜下切开硬脊膜沿肿瘤长轴切开蛛网膜放出脑脊液以利于肿瘤的显露用棉片保护好颈脊髓以预防吸引器及器械的误伤仔细分离肿瘤和肿瘤相连的1～2条神经根无法保留时可切断可见数条小血管穿入肿瘤内先电凝再切断有利于减少血管穿入肿瘤内先电凝再切断有利于减少出血同时保持手术清晰电凝时应远离颈脊髓 在切除哑铃形神经鞘瘤时应先切除髓外硬膜内的瘤体因神经鞘瘤和脊髓常无粘连易切除让出空间有利于切除硬膜外及椎间孔处的肿瘤切除肿瘤的椎间孔部分常可见肿瘤头侧一条小动脉应先电凝切断再分块行肿瘤内切除最后再切除肿瘤被膜不可强力牵拉椎间孔内肿瘤被膜以免撕破椎动脉若暴露不佳可先磨开椎间孔前壁以达完全一期切除椎间孔内渗血止血困难时不可用双极电凝器盲目插入椎间孔内电凝以免刺伤椎动脉若遇出血可用肌肉片加胶海绵压敷止血 2.椎板开窗术：传统用于腰椎间盘髓核摘除术有人将其用于治疗颈椎管内肿瘤摘除目的也是减少椎体后部结构的破坏保持术后脊柱的稳定性王晨阳等采用单侧开窗术治疗椎管内肿瘤15例以求最大限度地保持椎体后部结构的稳定性效果满意手术时患者取俯位或侧卧位单侧椎板开窗术将骨窗限制在一侧锥板内侧保留棘突及棘上韧带、棘间韧带外侧保留小关节突上下咬除的椎板不超过一半从椎板间隙开窗上下均不超过半个椎板窗口的长可达15mm～20mm宽可达10mm～15mm将肿瘤分块切除或完整剥出若肿瘤纵径超过一个节段可顺延再开一个窗口切除肿瘤因术野相对较小为避免牵拉、推压脊髓应尽量在原位分块切除肿瘤从椎体的横断面看基本保留了椎管的环状骨结构从椎体后部的纵向连接看仅去除了部分椎板和黄韧带这就最大限度地保持了椎体后部结构的完整性从而保证了术后脊柱的稳定性 椎管内肿瘤常见的为神经鞘瘤和脊膜瘤大多体积小仅开一窗即可完成肿瘤切除为避免损伤脊髓以采用分块原位切除肿瘤的方式为妥
