问题分析:治疗措施】
(一)急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。
1.非手术疗效
⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;②对?、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;③对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。
⑵抗凝血疗法:这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低?栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。
适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后。
禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。
常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。
肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短,在体内迅速被破坏,大部被酶破坏,小部经肾排泄。静脉注射3~6小时后,血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂,每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1~1.5mg/dkg/4~6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:①深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层,用浓的肝素溶液(100mg/dml),剂量每次按公斤体重1~1.5mg计算。每隔8~12小时注射1次;②肌肉注射:肝素剂量每次50mg,每隔6小时注射1次;③静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法,可每次注射50mg,每4~6小时1次。
肝素应用时,需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定,在间隔注射前1小时测定,以调节下次的注射剂量,凝血时间(试管法)正常值为4~12分钟。在进行肝素疗法期间,要求凝血时间维持在15~20分钟。如凝血时间为20~25分钟,肝素剂量减半;凝血时间超过25分钟,暂停注射1次。4~6小时后再次测定,以决定肝素用量。肝素疗程一般为4~5天,然后应用口服抗凝药物,如香豆素类药物。
肝素一般很少有过敏反应。用量过多,可引起出血,如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生,可用硫酸鱼精蛋白拮抗,剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用,可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。
香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般需在用药后24~48小时才开始起作用。作用消失时间也长,并有药物累积作用,要停药后往往要经过4~10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20~30%(浓度%)。
现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素(dicoumarin),新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarinsodium)。一般以华法灵钠最常用,第一日每次5mg,每日3次;第二日每次5mg,每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg,每日1次,根据凝血酶原时间调节。
香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素K110~20mg。严重出血者,需静脉注射大剂量维生素K1,每次50mg,每日1~2次,并输新鲜血