性别：男
年龄：19岁
时间:2009-02-12主诉:双膝关节肿痛一年半间断性低热一年.现病史:患者于一年前无明显诱因出现右膝关节疼痛局部稍有肿胀疼痛于晚上睡眠时较重为钝痛间断性晨起稍有僵直感活动后疼痛减轻后出现右膝关节肿疼痛性质同左膝关节.近5个月双肩关节间断性疼痛双髋关节轻度疼痛不应现活动.2008年7月份在济宁市第一人民医院风湿免疫科及2009年省立医院治疗好转后出院.现2天来双膝关节疼痛加重疼痛剧烈难忍且思想压力较重针灸治疗效果不明显.既往史:十年前患者右膝关节无诱因疼痛持续一年余当地治疗（具体不详）后缓解患者否认肝炎史.无重大外伤手术输血史无药物食物过敏史预防接种史不详.无结核病史及接触史.个人史:出生地长大无外地久居史无疫区居留史无毒物接触史饮酒吸烟少量未婚生活规律.家族史:父母身体健康否认家族性遗传病及传染病史.体格检查:青年男性神志清精神差发育正常营养中等自主体位查体合作.全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点.全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形毛发分布均匀.眼睑无水肿眼结膜无充血巩膜无黄染角膜透明双瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射灵敏.耳无压痛.口唇无发钳牙龈无出伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大.颈无抵抗颈静脉无怒张气管居中双侧甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形两侧呼吸动度对称肋间隙无增宽双侧触觉语颤对称未触及胸膜摩擦感及握血感叩诊双肺呼吸音清未闻及干湿罗音.心前区无异常搏动及隆起未触及震颤及心包摩擦感叩诊心脏相对浊音界无扩大心率110次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平坦腹壁静脉无曲张未见肠型及蠕动波触诊无压痛及反跳痛肝脾肋下未及莫菲氏症阴性肝区脾区双肾区无叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音正常.肛门直肠及外生殖器未异常.脊柱无畸形双膝关节肿大双膝关节局部压痛活动困难双脚轻微水肿.腹壁反射肱二跟腱反射头肌反射肱三头肌膝间反射均正常双巴氏征克氏征布氏征均阴性.舌诊:舍红苔白厚.脉象:细数.辅助检查:检查日期项目结果2008-6-13双膝关节正位片未见异常2008-6-25骨盆正位片双骶髋关节炎2008-6-25ASO+RFASO(-)RF(-)2008-7-12血沉22mm.初步诊断:中医诊断:痹症寒湿流感西医诊断:1.强直性脊柱炎2.窦性心动过速
