问题分析:治疗
同时伴发热时应高度警惕病人的内源性菌丛一般是感染的主要来源分离出的细菌主要是肠道致病菌及铜绿假单胞菌等及时的抗生素治疗是必须的但选用哪些抗生素治疗多长时间还需进一步积累经验一般认为粒细胞减少合并发热联合使用氨基苷类抗生素及广谱青霉素或头孢菌素类比较合适这不仅强调了对革兰阴性菌的治疗也对革兰阳性菌有针对性有报道认为粒细胞减少发生革兰阴性杆菌感染时如果细菌对两种而不是对一种药物敏感时有效率从40%增加到 100%单药物敏感的抗生素比双药物敏感的抗生素联合应用效果差对培养阴性或粒细胞减少可能是暂时的应用单药较为合理严重的中性粒细胞减少应用抗生素需要考虑两个主要问题:①何时停止抗生素治疗;②何时扩大抗生素应用范围白细胞数恢复到一定范围(>4×109/L)培养阴性或伴体温正常抗生素治疗可以停用但在白细胞偏低的情况下培养阴性或伴体温正常抗生素治疗也不能马上停止
一些研究表明对持续粒细胞减少但无发热的病例长期应用抗生素无意义经验表明革兰阳性菌感染者仍有革兰阴性菌感染的机会因此应用的抗生素抗菌谱应针对这些细菌有些部位的感染如肺炎直肠周围脓肿等即使白细胞恢复正常也要继续强有力的抗生素治疗3~7天
对持续发热的中性粒细胞减少的病人的治疗更为复杂除了细菌感染之外通常还合并真菌感染因此对持续发热中性粒细胞减少的病人用抗生素治疗并给予经验性的抗真菌药物是恰当的严重的粒细胞减少的时间越长侵入性真菌感染可能性越大特别是曲霉菌属感染早期用两性霉素B是有效的但对耐药的真菌无效在这种情况下可增用其他抗真菌药物如氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)酮康唑氟康唑伊曲康唑(埃他康唑)等
输注粒细胞可改善革兰阴性菌败血症病人的生存期但输注粒细胞常伴相当多的传递感染(如巨细胞病毒)目前无资料支持预防性输入粒细胞的价值
总之肿瘤病人在治疗中出现粒细胞减少是严重的内科问题一旦合并发热反应需加倍警惕应迅速地鉴别感染和给予积极的首次治疗治疗要依据经验对感染的来源和类型要调查清楚必要时增加抗生素和抗真菌药物