问题分析： 1.颈部手术所致副神经脊髓支损伤的治疗 (1)手术时机：多数学者认为副神经损伤后应先观察及保守治疗1～2个月如神经功能有恢复迹象者可继续作保守治疗如无恢复征象即应手术治疗也有学者认为手术所致的副神经损伤多为切断或结扎损伤不宜保守观察一旦确诊应尽早手术探查 (2)手术方法：患者平卧头转向健侧肩稍抬高硬脊膜外麻醉以操作部位为中心于胸锁乳突肌与斜方肌之间做斜切口长8～10cm切开皮肤和颈阔肌一侧于胸锁乳突肌后缘分离注意勿伤及颈皮神经另一侧沿斜方肌前缘分离副神经在颈后三角内于胸锁乳突肌后缘中点穿出后沿肩胛提肌表面斜向下方走行越过颈后三角达斜方肌前缘穿入该肌内 手术中由于神经断端回缩移位和瘢痕造成探查困难故切口应充分由瘢痕外正常组织中分离寻找神经切忌在解剖不清的瘢痕中寻找应在颈后三角颈浅筋膜与椎前筋膜间找到从胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处出来的神经并见其向后外斜行进入斜方肌外侧缘的中下1/3处时才能证实确系副神经切勿将枕小神经耳大神经和锁骨上神经误认为副神经如能用电刺激检查观察斜方肌有无收缩功能则更有利于同其他神经的鉴别且有利于判明其传导功能情况手术须在手术显微镜下进行术中应根据神经损伤的不同情况而分别采用以下方法： ①副神经松解术：如副神经未断裂电刺激检查仍有传导功能应作神经松解术神经松解必须彻底去除粘连切除瘢痕组织注意勿损伤神经纤维同时在神经周围注射醋酸氢化可的松5ml术中止血应彻底放橡皮引流条24～48h不需外固定 ②神经吻合术：如副神经已断裂或一小段神经完全瘢痕化则可游离其远近端采用抬肩头颈屈向患侧姿势以利克服缺损进行神经吻合术术后用石膏固定于上述姿势 4周 ③神经移植术：如副神经断裂局部缺损较多行断端吻合困难则应行神经移植术一般取附近耳大神经移植其余处理同神经吻合术 ④肌腱转移术：如伤后时间过长神经吻合或移植效果多不理想可作肌腱转移术将提肩胛肌转移代替斜方肌功能具体方法为：将提肩胛肌转移至肩胛嵴近肩峰约 3.8cm处并取阔筋膜条固定肩胛骨内缘(肩胛嵴下3.8cm处)于第2胸椎棘突上术后人字形石膏固定患肢于后伸中度外展位4周 术后常规给予维生素B1维生素B12地巴唑等药物石膏固定者拆除石膏后行理疗和体疗 (3)手术效果：副神经系纯运动神经且颈后三角区损伤部位接近末梢因此手术松解或吻合多数疗效较理想且恢复较快即是晚期副神经损伤也应积极手术治疗影响手术效果的主要因素为神经损伤的严重程度及伤后手术时间的早晚神经部分性损伤手术效果优于完全损伤者伤后数月内手术者效果较好超过1年者效果较差 2.其他原因所致副神经损伤的治疗 颅底骨折所致副神经损伤的治疗大都利用神经营养药物及血管扩张剂为主的保守治疗配合理疗针刺治疗颅底病变如肿瘤枕骨大孔区畸形等所引起的副神经损害首先应积极治疗原发病术中在手术显微镜下仔细辨认有关神经从解剖及功能两方面尽量予以保全避免手术误伤及术中动作粗糙过分牵拉神经或损伤神经供血动脉进一步加重神经的损害术后仍给予神经营养及血管扩张剂以促进神经功能的恢复1988年Sekhar曾行副神经颅内外神经移植吻合获得成功
