问题分析：近年来随着生活水平的改善和生活方式的改变非酒精性脂肪肝的发病率不断升高其病因和发病机制尚未完全明了针对脂肪肝的治疗尚缺乏有效的药物本文就近年来对非酒精性脂肪肝的治疗进展作一综述正常人每100g肝湿重约含4～5g脂类其中磷脂占50％以上甘油三酯占20％游离脂肪酸占20％胆固醇约7％余为胆固醇酯等当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时称为脂肪肝临床上常根据饮酒与否将其分为酒精性和非酒精性非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）虽通常被认为是一种良性及静止的病变但可在较短期内发展为不可逆的肝损害其肝纤维化的发生率高达25%且约1.5%～8%的患者可进展为肝硬化因此积极防治脂肪肝对阻止慢性肝病进展和改善预后有着十分重要的意义非酒精性脂肪肝治疗模式主要分为针对代谢综合征（肥胖、高胰岛素血症或胰岛素抵抗/糖尿博及针对氧化应激和提供细胞保护作用1控制体重肥胖始终伴随着非酒精性脂肪肝减轻体重是对非酒精性脂肪肝最基本的治疗减轻体重策略分为内科治疗（节食伴或不伴运动）和外科治疗内科治疗包括节食、运动或两者结合最近外科治疗肥胖变得越来越流行外科治疗肥胖包括两个范畴:胃减积性和限制吸收手术胃减积性手术通过减少胃的储存容量来降低热量吸收它包括垂直捆绷式胃成形术和腹腔镜下可调节捆扎带胃减积术限制吸收手术（如空回肠短路术、十二指肠移位术、胆胰转流术）通过缩短有效吸收功能的小肠来减少营养的吸收外科手术控制体重可以改善糖尿病、高胰岛素血症及高血压瑞典肥胖研究组织把肥胖患者随机分为两组一组外科手术减肥一组传统方法减肥这项研究提示：肥胖外科治疗能更好地降低心血管危险因素：糖尿病、高胰岛素血症及高血压2改善胰岛素抵抗代谢综合征另外重要的组成部分是糖尿病和胰岛素抵抗胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝患者的一个基本特征对胰岛素抵抗治疗有两类模式一类用二甲双胍改善肝脏胰岛素抵抗14例非酒精性脂肪肝患者服用二甲双胍（1.5g/d）4个月后发现超声和生化指标得到改善但缺乏组织学改变证据在其后一项研究中Nair等对15例经组织学证实为NAFLD的患者予以二甲双胍［20mg/（kg·d）］治疗1年发现最初3个月丙氨酸氨基转移酶和胰岛素抵抗有所改善但3个月后胰岛素抵抗没有进一步改善并且转氨酶水平又恢复到治疗前水平两项研究均显示二甲双胍是安全、可耐受的但二甲双胍确切作用尚需通过更多的随机对照试验来评估另外治疗NAFLD的方法是通过噻唑烷二酮类来改善胰岛素抵抗Caldwell等［10］对10例组织学证实为NASH的患者予以曲格列酮治疗6个月发现有7例患者转氨酶恢复正常但肝组织学检查仍表现为脂肪性肝炎甚至有部分患者因应用该药出现严重肝功能损害而行肝移植因此曲列格酮已经从市场退出此外有两项研究评价新的噻唑烷二酮类在NASH中的应用Tetri等报道了48例肝组织活检证实NASH的患者给予罗西格列酮（4mg2次/d）治疗48周治疗结束后这些患者显示胰岛素抵抗及生化组织学得到改善Promrat等使用西格列酮治疗18例患者（30mg/d共48周）与罗西格列酮相似西格列酮也可改善患者转氨酶、组织学及影像学指标在两项研究中有2/3患者体重增加并出现生化指标异常停药后又恢复正常在这些药物研究中尚缺乏随机、安慰剂对照研究3调节血脂高脂血症是代谢综合征的另外一个特征通常脂肪肝患者有高脂血症尽管目前有几种降脂药物应用于脂肪肝的治疗中但大部分这些研究仅报道只有生化指标的提高并且大多数降血脂药物具有肝毒性可导致胆汁淤积、黄疸、药物性肝炎、肝硬化或急性肝功能衰竭等因此对NAFLD患者是否降血脂尚有争议4抗氧化剂氧化应激学说是非酒精性脂肪性肝炎发病机制中的重要一环大量研究集中在抗氧化剂研究抗氧化剂维生素E可使细胞免于氧自由基和脂质过氧化的损伤目前复合维生素E已经用于非酒精性脂肪性肝炎的临床治疗研究中其他的抗氧化剂治疗包括乙酰半胱氨酸、己酮可可碱、甜菜碱甜菜碱是一种胆碱代谢物可增加S-腺苷甲硫氨酸水平在一项10例非酒精性脂肪性肝炎患者研究中发现甜菜碱可改善NAFLD患者转氨酶和组织学水平另一项研究观察用乙酰半胱氨酸治疗NAFLD患者3个月结果发现患者生化指标有了很大改善对组织学证实非酒精性脂肪性肝炎患者给予己酮可可碱治疗6个月（400mg3次/d）可改善胰岛素抵抗及生化指标5熊去氧胆酸熊去氧胆酸的细胞保护作用也用来治疗非酒精性脂肪性肝炎患者在一项24例NAFLD患者研究中熊去氧胆酸［13～15mg/（kg·d）48周］可改善血清转氨酶及改善肝细胞脂肪性变随后一项随机对照研究对166患者用安慰剂或熊去氧胆酸［13～15mg/（kg·d）48周］研究显示相对低的熊去氧胆酸剂量与安慰剂相比具有相似的组织学和生化学改善大剂量熊去氧胆酸或熊去氧胆酸合并其他药物研究尚缺乏相关研究6肝移植NAFLD是进展性疾病可发展为失代偿性肝硬化可能并发消化道出血或肝癌而死亡失代偿期肝硬化进行原位肝移植可使患者生存率明显提高但NAFLD特别是NASH似有术后复发倾向7小结非酒精性脂肪肝是慢性肝病的一个常见原因大多数脂肪肝伴随着代谢综合征（肥胖、糖尿病和高脂血症）提示非酒精性脂肪肝是代谢综合征在肝脏上的表现非酒精性脂肪肝预后依赖他的组织学类型单纯性脂肪肝仅仅是疾病的开始非酒精性脂肪性肝炎是疾病进一步进展即使是单纯性脂肪肝也能加重其他肝病如慢性丙型肝炎虽然很多药物用于非酒精性脂肪肝治疗但还缺乏有效的治疗措施但是阻断胰岛素抵抗（对过度肥胖患者手术胰岛素敏化）是有希望的治疗手段可能将来对NAFLD的有效治疗需要2个或更多的药物介入
