问题分析：什么是室性心动过速三个或三个以上成串的室性搏动室率≥120次/分.成串的室性异位搏动频率较低＜120次/分称为加速性心室自主律(有时以心室率＞100次/分为界).心室自主律被认为是良性的除非产生血流动力学异常通常无需治疗.急性心肌梗死病人溶栓治疗后再灌注可出现自主性VT其意义和是否需要治疗知之甚少.VT可为单形态或多形态的非持续的或持续的(＞30秒或需急救措施的).短暂而非持续的VT在急性心肌梗死是常见的无即刻或远期的预后意义如无症状不需治疗.持续VT并发于各种心脏病较常见于心肌梗死后期(常伴以左室室壁瘤)左室心肌病(如特发性肥厚性酒精性)以及右室发育不全.VT伴有心脏解剖结构异常以及严重的心脏疾病说明预后严重.诊断任何宽QRS心动过速(QRS≥120毫秒)在证实为其他心律失常之前应看作VT.诊断依据ECG有独立的P波(图205-17)融合波或夺获波在胸导联QRS向量协调一致额面QRS电轴＞-30°.非心室源的心动过速如规则的狭QRS心动过速可由于差异传导形成宽QRS型心动过速.此种情况虽少见但常反复误诊为VT.用钙拮抗剂(如维拉帕米)作试验性治疗是不适当的因曾有报道VT病人用该药出现严重的血流动力学异常导致虚脱和死亡.治疗VT伴低血压的即刻治疗措施为同步直流电击复律.一般50瓦秒即可重建窦性心律.程序刺激为另一种治疗方法但通常时间不够；且可诱发VF需要除颤器和训练有素的复苏人员.药物治疗VT可应用利多卡因100mg静注2分钟以上如心律失常未纠正5分钟后再静注50mg然后开始静脉滴注每分钟4mg.如持续滴注12小时以上可能达到中毒水平.65岁以上的病人静脉滴注每分钟2mg较合适.如利多卡因无效只很少要用其他抗心律失常药物因为有血流动力学性虚脱和致心律失常的危险.若无条件作直流电击复律或程序电刺激而病人血流动力学无异常且对利多卡因无不利反应可考虑用第二种药物如氟卡尼恩卡尼普鲁帕酮(心律平)普鲁卡因酰胺双异丙吡胺慢心律妥克律).剂量选择需谨慎勤做ECG并作血流动力学监护.VT的长期预防选用IaIbIcⅡ或Ⅲ类抗心律失常药物的任何一种均有效虽然Ic类药物的利弊已引起关注但基于24小时ECG监护或更进一步用电生理研究的结果该类药物还是安全有效的.Ⅳ类药物(Ca拮抗剂维拉帕米和硫氮酮)电生理作用提示是VT治疗的反指征除非在少数情况下用以减少缺血.对是否所有持续性VT病人应作有创性电生理检查然后选择治疗药物的观点尚有争议.由于持续性VT病人通常在心室内有一固定的引起折返的解剖病变而用电生理方法可以确定然后作抗心律失常的手术治疗而获疗效特别在心肌梗死后.射频消融疗效中等但成功率在提高中适用于高度选择性的病人.抗心动过速起搏器能终止多数持续VT的发作.但有致VF的危险故为禁忌证除非有去颤能力(见上文起搏器).ICD提供VT的一系列非药物治疗具有各种抗心动过速顺序有复律或去颤功能.
