慢性肾盂肾炎

问题分析：肾盂肾炎（pyelonephritis）是指肾脏盂的炎症大都由细菌感染引起，一般伴下泌尿道炎症，临床上不易严格区分根据临床病程及疾病，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期，慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因
预防：
对慢性肾盂肾炎病人要增强体制提高机体的防御能力消除各种诱发因素如糖尿病肾结石及尿路梗阻等积极寻找并去除炎性病灶如男性的前列腺炎女性的尿道旁腺炎阴道炎及宫颈炎减少不必要的导尿及泌尿道器械操作如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物女性再毁灭性性生活有关者应于性生活后即排尿并内服一剂SMZ-TMP怀孕期及月经期更应注意外阴清洁更年期服用尼尔雌醇1～2mg每月1～2次以增强局部低抗力
治疗：
（一）一般治疗 目的在于缓解症状防止复发减少肾实质的损害应鼓励患者多饮水勤排尿以降低髓质渗透压提高机体吞噬细胞功能冲洗掉膀胱内的细胞　　通常应鼓励患者多饮水勤排尿以降低髓质渗透压提高机体吞噬细胞功能有发热等全身感染症状应卧床休息服用碳酸氢钠1g每日3次可碱化尿液减轻膀胱刺激刺激症状并对氨基糖甙类抗生素青霉素红霉素及磺胺等有增强疗效作用但可使四环素呋喃咀啶的药效下降有诱发因素者应治疗如肾结石输尿管畸形等抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感试验下进行　　（二）抗感染治疗　　1.急性肾盂肾炎 因引起尿路感染的主要细菌是革兰阴性菌其中以大肠杆菌为主初发的急性肾盂明炎可选用复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）2片日2次或吡哌酸0.5g日3～4次诺氟沙星0.2g日3次疗程7～14天感染严重有败血症者宜静脉给药根据尿培养结果选用敏感药物如头孢哌酮阿米卡星毒素对葡萄球菌克雷伯菌变形杆菌绿脓杆菌大肠杆菌的敏感率均在90%以上前者1～2g每8～12小时1次后者0.4g每8～12小时1次氟喹诺酮类药物对变形杆菌枸橼酸杆菌及克雷伯菌敏感率在80%以上哌拉西林氨苄西林呋啁妥因对D群肠球菌100%敏感用法前2者1～2每6时1次；后者0.1g日3次真菌感染用酮康唑0.2g日3次或氟康唑50mg日2次　　新生儿婴儿和5岁以下的幼儿急性肾盂肾炎多数伴有泌尿道畸形和功能障碍故不易根除但有些功能障碍如膀胱输尿管返流可随年龄增长而消失一次性或多次尿感在肾组织中形成局灶性疤痕甚至影响肾发育近年来主张用药前尽可能先做中段尿细胞培养停药后第246周应复查尿培养以期及时发现和处理　　2.慢性肾盂肾炎 急性发作者按急性肾盂肾炎治疗反复发作作者应通过尿细菌培养并确定菌型明确此次再发是复发或重新感染

问题分析：慢性肾盂肾炎应该如何治疗？　　(一)治疗　　1.一般治疗 寻找并去除导致慢性肾盂肾炎发病的易感因素解除尿路梗阻纠正尿路畸形提高机体免疫功能已有肾功能损害的患者要注意维持水电解质平衡有高血压的患者要降压治疗　　2.抗生素治疗 慢性肾盂肾炎选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎相似但治疗较急性期困难一旦处理不当不仅疗效不佳而且因肾功能受损而影响预后慢性肾盂肾炎的抗菌治疗原则为：　　(1)常需两类药物联合应用必要时尚可中西医结合治疗　　(2)疗程可适当延长通常治疗2～4周若无效或复查中再发可选用敏感药物分为2～4组轮换应用每组药用1个疗程疗程结束后停药3～5天共2～4个月如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量长期抑菌治疗临床常用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异恶唑)呋喃妥因(呋喃坦啶)头孢氨苄(头孢立新)阿莫西林诺氟沙星等任何一种药1次剂量于每晚排尿后入眠前服用可长期服至6～12个月多可防止再发尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效　　(3)抗菌治疗的同时特别是在疗效不佳或频频再发时必须寻找并去除易感因素　　(4)急性发作期的用药同急性肾盂肾炎　　3.外科治疗 对不易根治的尿路感染应尽可能应用外科手术纠正尿路梗阻或畸形术前积极进行抗生素治疗使菌尿少于1000/ml术后再用抗菌药以免发生败血症　　4.治愈标准：　　(1).临床治愈 症状消失停药72h后每隔2～3d作尿常规及细菌培养连续3次阴性　　(2).痊愈 临床治愈后尿常规及细菌培养每月复查1～2次连续半年均阴性　　(二)预后　　肾盂肾炎的预后在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素此外与是否及时有效地治疗有关若无明显的易感因素急性期易被治愈慢性期也可获得较好疗效而不易再发;反之如有明显的易感因素急性期则难以治愈慢性期疗效更差且常再发影响肾功能而预后不良适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后

问题分析：1)抗生素的选择 定期作尿细菌培养和菌落计数，并参考药物敏感试验的结果来选用最敏感的抗生素。由于致病菌较为顽固，以2—3种抗生素联合应用为佳。(2)疗程 疗程是慢性肾盂肾炎治疗成败的关键，不能足疗程用药，即使原治疗有效，往往不能彻底清除细菌，同时培养了耐药菌，使致病菌得到喘息，一旦条件适宜，即可复发，病情迁延。因此，慢性肾盂肾炎急发时，按急性肾盂肾炎的治疗原则用药，总疗程不少于4周。当临床症状被控制后，可停药观察，一般每月复查尿常规和尿细菌培养一次，共半年。若尿中仍有菌，可采用长程低剂量抑菌治疗，具体方法为：每晚睡前排尿后口服单一剂量抗生素，剂量为每日剂量的1/3— 1/2。抗菌药可选择3—4种为一组循环使用，即可使副作用降到最低，又可预防耐药性的产生，还可达到较好的抑菌效果。如可选用复方新诺明、羟氨苄青霉素、头孢菌素Ⅳ等。疗程尚无定论，可用4个月、6个月、甚至1年。