问题分析：1．胆囊癌的外科治疗原则(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则隐匿性胆囊癌是指术前术中均未得出诊断而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者由于是在术后确诊所以面临的问题为是否需要再次行根治手术若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者单纯行完整胆囊切除术已达根治目的可不必再行第二次根治性手术胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结而位于胆囊颈尤其是胆囊管的癌肿由于位置邻近胆囊三角故较早发生上述淋巴结转移胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组因此位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌无论其侵犯至胆囊壁的哪一层均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术对于浸润深度超过肌层切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术(2)胆囊癌的根治手术；由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期据大宗病例分析能获根治性切除的胆囊癌只占23％左右总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度近年来由于对胆囊癌根治性手术的开展术后5年生存率已有显著的提高根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例手术原则为减轻痛苦提高生活质量晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆手术应尽量考虑作内引流内引流方法有胆管空肠吻合术等但由于局部癌肿浸润往往较深尤其是伴有肝门部浸润者胆肠内引流术常不易进行对此类病人可行架桥内引流术对于全身情况极差的病例也可行置管外引流术对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者可采用刮吸法切开右肝寻找右肝的扩张肝管以便行置管引流2．放疗：仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例Todoki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10．1％而未加放疗者为0一般放射剂量为40～50GY术中放射即在切除病灶后采用回旋加速器产生的电子束给20～30GY的放射量3．化疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感很难观察其疗效多用于术后辅助治疗常用的药物有ADM、5-FU、MMC等(六)预后胆囊癌的5年生存率甚低约2％～5％；80％以上的病人可死于1年之内如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层作胆囊切除术的预后较好有人报道此组病人5年生存率可达40％～64％故预后好坏关键在于早期诊断及时治疗
