问题分析：胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤.所有种类的石棉纤维几乎都与间皮瘤的发病机制有关但自给自足纤维的危险性并不相同最危险的是接触青石绵危险性最小的是接触黄石棉第一次接触石棉致发病的潜伏期一般为20~40年间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比大气中如毛沸石含量增加人们吸入这种硅酸沸石的粉末也可引起间皮瘤也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7~36年平均16年亚硝胺玻璃纤维氢氰酸氧化钍铍及其它肺部疾波如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎）均可导致胸膜间皮瘤直到今日对恶性胸膜间皮瘤尚未有有效的治疗方法但经过某种方法综合治疗国内外均有少数病人活过5年最长者达22年大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关1.姑息性治疗恶性胸膜间皮瘤病人的胸水穿刺吸出后很快又会出现用化学药剂注入胸膜腔内造成胸膜粘连大多数病人的胸水得到控制这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人应考虑做胸膜剥脱术恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔置胸管的通道及开胸切口播散但所引起的皮下沉积物很少引起症状因此不必治疗倘若给予病人治疗这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状在晚期特别严重终日持续不停对放疗无反应应给予足够镇静止痛剂包括鸦片类制剂以减轻疼痛安渡生命的最后时刻2.外科治疗目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施首先是扩大性胸膜肺切除术即根治性切除被累及的部分胸壁全肺膈肌纵隔和心包此术式只适用于Ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例严重心肺功能损害是此术的禁忌证在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起钝性从胸壁剥离此操作会引起广泛出血可压迫电灼和缝扎仔细彻底止血然后将纵隔胸膜从肺门的顶部分开切除气管旁淋巴结在前面于肺尖水平结扎乳内动脉和静脉从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结在后面切除食管旁和气管隆突区的淋巴结从左侧后面相应部分切开心包此时要决定先切肺或先切除膈肌此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围横断肺门和血管及支气管处理方法像在任何心包内（扩大性）全肺切除一样胸膜下部不像膈肌那样低位可在游离胸膜后在胸膜下部皱褶外切除膈肌为充分暴露一般要在同侧8~10肋间作第2个切口因术中置病人于侧卧位在切除膈肌后肝脏倾向于由上向纵隔移位压迫下腔静脉导致心跳和血流障碍切除膈肌后其缺损可用Maxlex网或涤沦硅质材料修复也有人用硬脊膜修复无论采用任何材料和技术都必须做到严密不漏以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔；应该用连续缝合法将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%~25%但疗效并不比胸膜切除术好故不建议广泛应用第二个外科治疗措施为胸膜切除术此术非根治性因肿瘤常累及其下面的肺脏此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间但似乎能控制胸水改善病人的生活质量此外恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛有时在切除胸膜后能缓解对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例拟作诊断性开胸活检时应考虑同时做胸膜切除术有大量胸水而化学性胸膜固定术失败的病例也可考虑做胸膜切除术由上所述胸膜切除术是姑息性手术其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜以预防胸水复发及减轻胸痛症状一般治第6肋间作后外侧切口开胸钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜分别从胸壁和肺脏分开后摘除此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时最好使用高频氩气刀特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管尽可能切除肿瘤组织减少其容积有利于术后放疗和化疗术毕置胸腔闭式引流负压吸引3.化学治疗蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效其次是顺铂丝裂霉素环磷酰胺氟尿嘧甲氨蝶呤长春花碱酰胺等目前多采用蒽环类为主的综合化疗近年来统计国内外以阿霉素为主的化疗方案总有效率为20%左右其中较好的是阿新碱（CAO）；不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%其中较好的是丝裂霉素加顺铂（MP）顺铂加大剂量甲氨蝶呤化疗持续到病情不加剧为止4.放射治疗外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望但扩大性体外放疗被认为有效能缓解某些病例的胸痛及控制胸液但对疾病病本身并无疗效体外照射40Gy以上有姑息性疗效50~55Gy照射缓解率为67%少数病人生存5年以但几乎所有病人仍死于复发或转移腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应且少数病人长期疗效看来有一线希望主要用同位素是放射性金它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性特别适合于治疗弥漫性肿瘤例如间皮瘤其主要治疗效果是由于β质粒的放射性它的穿透力达2~3mm对早期肿瘤最有效但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例早年应用胶体198金注入胸膜腔内有活过5年的少数病例由于防护困难目前已很少应用综合治疗和手术中照射或同位素132I192Ir32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施均无远期治愈者5.综合治疗近年来采用综合治疗措施在胸膜肺切除信后及CAP方案化疗（环磷酰胺600mg/m2阿霉素60mg/m2顺铂75600mg/m2连续用5个疗程每疗程间隔时间为3周）术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55Gy的体外照射分析53例接受综合治疗的病人围手术期并发症发生率17%手术死亡率5.8%平均生存时间16个月（1~8年）31例上皮型病人的123年生存率分别为7%50%和2%；混合型和肉瘤型病人的12年术后生存率为45%及7.5%无一例活过25个月局部纵隔有淋巴结转移者生存时间较无淋巴结转移者短上皮型纵隔淋巴结阴性者其5年生存率为45%故早期进行治疗十分重要
