问题分析：病情分析:缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathyICM)属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征.随着冠心病发病率的不断增加ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重.1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病伴收缩功能损害但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释.
意见建议:治疗由于本病的最主要发病原因是冠心病临床表现同原发性扩张性心肌病.故其治疗主要以早期诊断早期治疗心肌缺血为主控制冠心病防治冠心病危险因素积极治疗各种形式的心肌缺血推迟或减缓充血型心力衰竭的发生和发展控制心功能的进一步恶化.1.减轻或消除冠心病危险因素公认的冠心病危险因素包括吸烟血压升高糖尿病高胆固醇血症超重有患冠心病的家族史以及男性其中除家族史和性别外其他危险因素都可以治疗或预防.(1)降低血压：一般缺血性心肌病患者血压正常或减低也有少数患者既往就有血压升高.无论是收缩期还是舒张期高血压对已有心肌缺血心功能不全的患者来说都是极为不利的.控制舒张期或收缩期血压升高降低左心室射血阻力可以预防心力衰竭的恶化阻止左心室功能的进行性损害.如对血压升高的病例积极治疗降低血压心力衰竭的发生率和总死亡率均会下降.(2)降低血清胆固醇：国外临床研究表明冠心病危险因素的下降直接与血清胆固醇水平降低幅度的大小和持续时间的长短有关.对血清总胆固醇和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高者应通过合理膳食进行防治必要时合并应用调脂药物.应多吃含蛋白质丰富胆固醇少的食物如瘦肉鱼(带鱼除外)虾豆类及豆制品蔬菜和水果;少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品如动物内脏带鱼未去皮的鸡肉以及肥肉.经膳食和改善生活方式无效者可考虑降脂药物治疗.常用的降脂药物：①主要减少LDL生成或增加LDL清除的药物有洛伐他丁烟酸考来希胺;②主要减少VLDL合成的药物如氯贝丁酯;③主要降低修饰LDL的药物如普罗布考(丙丁酚);④主要降低三酰甘油的药物：天然鱼油浓缩丸吉非贝齐等.(3)治疗糖尿埠应积极治疗糖尿病将血糖水平控制在合理范围内.(4)控制或减轻体重：肥胖与超重和血浆中总胆固醇三酰甘油LDLVLDL血浆胰岛素葡萄糖水平和血压之间呈正相关;与HDL水平呈负相关.可以通过减少热量摄入和增加运动量来达到这一目标.故超重和肥胖者应减少热量摄入但通过极低的热量摄入或完全饥饿来达到迅速减重的方法也是不可取的.而适度的体力活动可以减轻体重降低血压降低血清三酰甘油增高HDL.(5)戒烟：国外多数研究支持吸烟为冠心病发病的一个独立危险因素如与其他危险因素同时存在则起协同作用.烟草烟雾中的尼古丁和一氧化碳可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高加速冠状动脉粥样硬化的发展.因此冠心病病人戒烟非常重要.2.改善心肌缺血对于有心绞痛发作或心电图有缺血改变而血压无明显降低者可考虑应用血管扩张药改善心肌缺血.(1)硝酸甘油：口服硝酸甘油存在明显的“首过效应”生物利用度极低故口服硝酸甘油制剂效果非常差.舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收1～3min起效4～5min血药浓度可达峰值.每次舌下含服0.3～0.6mg有效作用时间可维持10～30min.硝酸甘油静脉点滴剂量可维持在10～30µg/min剂量大于40µg/min时不仅扩张静脉系统对动脉阻力血管也起作用.预防心绞痛发作也可应用缓释剂或药膜皮肤贴敷.(2)硝酸异山梨酯(消心痛isosorbidedinitrate)：速效长效硝酸制剂.有片剂气雾剂缓释剂软膏静脉注射剂.片剂每次5～10mg含于舌下或嚼碎后含于口腔血药浓度6min达峰值有效作用时间持续约10～60min口服亦有效通常剂量10～30mg每4～6小时1次.静脉滴注2～7mg/h30min左右血浆药物浓度可达稳定.该药同样有缓释制剂可减少用药次数.此外硝酸异山梨酯口腔喷雾剂药物喷在口腔颊黏膜上可迅速吸收每按压2次喷出的药液相当于含硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5mg的效果.
