姓名 叶建金 性别 女 年龄 26岁 病区病床 29区18床 住院号0385665住院 2009 年 5 月 18 日 出院 2008 年 5 月 29 日 院 11 天手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / CT号 0209523D入院诊断:卵巢未成熟畸胎瘤术后化疗后（IV期）出院诊断:1,卵巢未成熟畸胎瘤术后化疗后（IV期） 2,II°骨髓控制 住院经过（主要病史,体征,重要检查及检查号,病情,治疗,转归） 病人,女,26岁,以“右巢未成熟畸胎瘤3次术后化疗后21天,第4次化疗.”为主诉入院,于08.1.16 妊娠14周时（2008.1.16）行常规产检B超时发现:腹腔内混合占位性病变（12.0×6.7cm）:卵巢MT?AFP543.7ng/ml,CA12535.55U/L,考虑卵巢恶性肿瘤,建议其终止妊娠,但病人坚持要求保胎,与2008.1.19行“经腹右附件切除术”,术后病理:右侧卵巢未成熟畸胎瘤,II级,于2008.7.20剖宫产下一活男婴,2008.8.24出现下腹疼,B超提示盆腔巨大肿物伴腹水,AFP129ng/ml,CA12595U/L,于2008.9.4行“卵巢瘤减灭术+大网膜+阑尾切除术”,术中术后病理均提示:未成熟畸胎瘤.术后予“顺铂20mgdl-5+VCR2mgdl+BLM16mgdl”方案化疗3周期,过程顺利.后再次检查B超发现肿瘤腹腔多发转移灶,于2008.12.18再次行“剖腹探查+恶性畸胎瘤减灭术”,术后病理:盆腔未成熟畸胎瘤II级,盆腔腹膜未成熟畸胎瘤II级,肝包膜未成熟畸胎瘤II级,术后予“顺铂20mgdl-5+VP1600mgdl-5+BLM15mgqw”方案化疗2周期,过程顺利,20093.12再次入院化疗再次检查腹部CT提示肝转移灶有些前增大,考虑病情进展,故予该“特素300mgdl+IFO2.0d2-5+Mesna0.4tid”方案化疗2周期,过程顺利.再次检查CT:1.卵巢畸胎瘤术后化疗后,前后肝缘及右下腹病灶与前相仿,盆腔内病灶有些前变小2.右肝高密度影,考虑肝内胆管结石或钙化3.双肺CT平扫未见明显异常,考虑疗效SD.于2009.4.27予“紫杉醇300mgdl+IFO2.0-5q21d”方案化疗1周期,期间出现II°骨髓抑制,出院后于当地医院升白细胞处理后好转,09.5.18再入院予“紫杉醇300mgdl+IFO2.0-5q21d”方案化疗1周期,出现II°骨髓抑制,再次检查肝肾功能基本正常,病人一般情况好,无特殊不舒适,要求出院,予办理出院. 出院医嘱:门诊随访,当地医院继续升白细胞治疗,6.1再次检查血常规,2个月后再次检查CT. 医师签名: 日期:2009年5月29日
