问题分析：病情评估：由于强直性脊柱炎用药有可能增加结核感染的风险，或使潜伏结核复发的可能性，所以在用药前需进行仔细评估患者肺结核的情况。 对风湿科疾病而言，已应用于临床的生物制剂包括抗肿瘤坏死因子TNF拮抗剂如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、抗IL-6受体单克隆抗体tocilizumab、针对抗B细胞的特异性抑制剂（如抗人CD20单克隆抗体，即利妥昔单抗、靶向B7/CD28 信号系统的辅助刺激因子抑制剂阿贝西普abatacept、人白介素-1受体拮抗剂（阿那白滞素anakinra等。而在我国目前市场上能获得的生物制剂主要是抗TNF拮抗剂。 自上世纪90年代末起，国外几种抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗生物制剂相继研发成功，被批准用于治疗类风湿关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）等风湿免疫性疾病。目前在我国市场上能获得的抗TNF拮抗剂包括依那西普etanercept、英夫利昔单抗infliximab、阿达木单抗adalimumab，此些新药的上市上和在临床上的广泛应用，一方面大大提高了临床治疗的效果，甚至改变了疾病的不良预后。另一方面，新药的安全性问题一直被医生所关注。因为TNF既是重要的炎性细胞因子，又是机体维持正常免疫平衡、对抗感染、监视抑制肿瘤生长的生理性细胞因子，如受到过度抑制则可能发生一些与感染、肿瘤相关的不良反应，还可能出现异体蛋白激发的超敏反应等。尽管如此，目前我国风湿专家的一致意见是：抗TNF拮抗剂的问世改变了RA和AS的治疗模式，生物制剂的疗效和安全性在临床试验以及使用过程中得到了认可，但在用药时要严格掌握适应证，在用药过程中严密监测输液反应、感染等不良反应。 以下情况是不能应用抗肿瘤坏死因子（即禁忌证）①存在活动性感染；②有结核感染史未经标准治疗或出现活动者；③有卡氏肺孢子菌肺炎史；④合并充血性心功能衰竭．或恶性肿瘤的患者；⑤神经系统的脱髓鞘病变；⑥对药物成分过敏的患者。 由于应用TNF拮抗剂有可能增加结核感染的风险，或使潜伏结核复发的可能性，所以在用药前需进行仔细评估。循证医学证据提示，通过筛查试验以及密切地监测，可以明显控制结核的发生率。 中华医学会风湿病学分会曾组织我国风湿病学权威专家，经认真讨论，结合国内外情况，形成了指导性意见，并于2009年发表了《英夫利昔单抗治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的参考意见》《中华风湿病学杂志》2009，13（4）：279]，于2010年发表了《依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的专家建议》《中华内科杂志》2010，19（6）：546]。以使用英夫利昔单抗为例，建议：1所有准备使用英夫利昔抗拮剂的患者，均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况，以及详细查体。用药前均需接受胸部x线检查和结核菌素纯蛋白衍生物purified protein derivative，PPD皮肤试验。2根据我国国情，关于PPD试验的结果，专家组推荐的标准如下：①硬结直径10mm。且无结核感染证据，可以应用。②10mm≤硬结直径15mm，且无其他结核感染证据，医生应根据患者病情酌情考虑是否应用英夫利昔单抗如需应用英夫利昔单抗治疗，建议应用英夫利昔单抗的同时给予预防性结核治疗，异烟肼治疗2个月后开始英夫利昔并继续合用异烟肼4个月。③硬结直径〉15mm但有水疱或坏死，不宜使用英夫利昔单抗，此时应给予抗结核治疗，待结核控制后再酌情考虑应用英夫利昔单抗治疗。④胸部X线检查证实有活动性结核患者，禁用英夫利昔单抗；对于接受过标准治疗的陈旧性肺结核患者，如PPD试验10mm，可结合患者病情酌情使用，同时需要临床密切观察，每隔3个月应接受肺部x线检查；如PPD试验≥10mm，经专科医师会诊。在开始抗结核治疗的同时权衡获益风险比，酌情使用英夫利昔单抗；有肺外活动性结核的患者需先抗结核治疗，结核感染控制后再酌情使用英夫利昔单抗。
