问题分析：有机磷农药(有机磷酸酯类农药)在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶活性受抑制使酶不能起分解乙酰胆碱的作用致组织中乙酰胆碱过量蓄积使胆碱能神经过度兴奋引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。磷酰化胆碱酶酯酶一般约经48小时即"老化"不易复能。
某些酯烃基及芳烃基磷酸酯类化合物尚有迟发性神经毒作用是由于有机磷农药抑制体内神经病靶酯酶(神经毒性酯酶)并使之"老化"而引起迟发性神经病。此毒作用与胆碱酯酶活性无关。
缓释微胶囊剂型的有机磷农药，作用时间可较长。
临床表现
急性中毒
潜伏期: 按农药品种及浓度吸收途径及机体状况而异。一般经皮肤吸收多在2～6小时发病呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病。
发病症状: 各种途径吸收致中毒的表现基本相似但首发症状可有所不同。如经皮肤吸收为主时常先出现多汗、流涎、烦躁不安等；经口中毒时常先出现恶心、呕吐、腹痛等症状；呼吸道吸入引起中毒时视物模糊及呼吸困难等症状可较快发生。
根据毒作用部位而引起的症状:
a. 毒蕈碱样症状: 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿。
b. 烟碱样症状: 肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹。
c. 中枢神经系统症状: 头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷呼吸中枢抑制致呼吸停止。
d. 植物神经系统症状: 血压升高、心率加快病情进展时出现心率减慢、心律失常。
中毒分级
a. 轻度中毒: 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50～70 。
b. 中度中毒: 上述症状加重尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30～50 。
d. 重度中毒: 除上述症状外尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30以下。
迟发性猝死: 在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期可发生突然死亡。常发生于中毒后3～15日。多见于口服中毒者。
中间型综合征: 倍硫磷、乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等中毒后2～4天出现以肢体近端肌肉、屈颈肌、脑神经运动支支配的肌肉和呼吸肌无力为主的临床表现包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难眼球活动受限复视面部表情肌运动受限声音嘶哑吞咽和咀嚼困难可因呼吸肌麻痹而死亡。
迟发性周围神经病：甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、对硫磷、马拉硫磷、伊皮恩、乐果、敌敌畏、敌百虫、丙胺氟磷等中毒病情恢复后4～45天出现四肢感觉-运动型多发性神经病。与胆碱酯酶活性无关。
农药溅入眼内可引起瞳孔缩小不一定有全身中毒。
急救处理
过量接触者立即脱离现场至空气新鲜处。皮肤污染时立即用大量清水或肥皂水冲洗。眼污染时用清水冲洗。口服者洗胃后留置胃管以便农药反流时可再次清洗如口服乐果后宜留置胃管2～3天定时清洗。无法用胃管洗胃时可作胃造瘘置管洗胃。
有轻度毒蕈碱样、烟碱样或中枢神经系统症状全血胆碱酯酶活性正常者；无明显症状全血胆碱酯酶活性70以下者；或接触量大者均应观察24～72小时及时处理。
特效解毒剂
a. 阿托品: 能清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状改善呼吸中枢抑制。
用药原则: 早期、适量、反复给药快速达到"阿托品化"(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速)。
用法: 轻度中毒每次1～2mg皮下或肌注每4～6小时1次达"阿托品化"后改为口服0.3～0.6mg每日2～3次。中度中毒首次2～5mg静注。重度中毒首次10～20mg静注如毒蕈碱样症状未好转或未达"阿托品化"，则5～10分钟后重复半量或全量；也可用静滴维持药量随时调整剂量达"阿托品化"直至毒蕈碱样症状明显好转改用维持量。如症状、体征基本消退可减量观察12小时如病情无反复可停药。
轻度中毒可单独应用阿托品中度及重度中毒时合并应用阿托品及胆碱酯酶复能剂。合并用药有协同作用剂量应适当减少。
少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小无全身中毒症状者不必同阿托品作全身治疗应用0.5～1阿托品滴眼即可。
注意事项:
(1)防止全身用药过量引起阿托品中毒(瞳孔扩大、心动过速、尿储留、体温升高、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等)。如发生阿托品中毒时应立即停药症状严重者可应用毛果芸香碱或新斯的明等药拮抗阿托品的作用。
(2)较长时间大剂量应用阿托品可引起阿托品依赖现象表现为阿托品减量或停用时出现面色苍白、头晕、出汗、腹痛、呕吐等类似有机磷中毒"反跳"现象。一旦发生此现象应逐渐减量至停药。
阿托品1ml含0.5mg的剂型为低渗溶液大剂量使用时可能引起血管内溶血需加以注意。654(山茛菪碱)和703(樟柳碱)的药理作用与阿托品相似对有机磷中毒有一定疗效。
b. 胆碱酯酶复能剂: 常用肟类复能剂为解磷定和氯磷定复能剂对不同品种中毒的疗效不尽相同如对1605、1059、苏化203、3911等中毒疗效显蓍；对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差；对乐果、4049中毒疗效不明显；对二嗪农、谷硫磷等中毒有不良作用但对其他有机磷酸酯杂质可能有一定疗效。对复能剂疗效不理想的农药中毒治疗以阿托品为主。但目前对复能剂治疗各品种的疗效不同的观点有异议。
复能剂应及早应用中毒后48小时磷酰化胆碱酯酶即"老化"不易重新活化。用法: 轻度中毒可不用复能剂或轻中度中毒用氯磷定0.25～0.5g肌注或解磷定0.5g静注必要时2小时后重复一次。重度中毒给氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10葡萄糖液缓慢静注半小时后如病情无明显好转可重复一次后改为静滴速度一般每小时不超过0.5g。烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用1～2日。
用药过多过快可引起呼吸抑制应立即停药施行人工呼吸或气管插管加压给氧。一般短时间即可恢复自发呼吸。
c. 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液
解磷注射液: 起作用快作用时间较长。因有多种配方其用法不同。由苯那辛(抗胆碱药)和氯磷定等组成的复合剂肌注轻度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支加用氯磷定0.5g；重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用药后1小时可重复半量。中毒症状基本消退全血胆碱酯酶活性60以上停药观察。HI-6复方: 含HI-6(酰胺磷定为胆碱酯酶复能剂)、阿托品、胃复康、安定等每支2ml。轻度中毒1/2～1支中度中毒2～3支重度中毒3～5支均肌注。口服中毒者适当加量必要时补充阿托品。
对症、支持治疗。
预防"反跳"现象及迟发性猝死: 口服者及早彻底洗胃；适量应用阿托品勿过早停药；恢复期避免过早活动；症状消退后继续观察2～3日防止出现病情反复。严重中毒恢复期作心电图监护及时治疗心律失常以防发生扭转性室性心动过速导致死亡。
吗啡类药物忌用。
各品种的毒性可不同多数属剧毒和高毒类少数为低毒类。某些品种混合使用时有增毒作用如马拉硫磷与敌百虫、敌百虫与谷硫磷等混合剂。某些品种可经转化而增毒如1605氧化后毒性增加敌百虫在碱性溶液中转化为敌敌畏而毒性更大。
