问题分析：尿道下裂术式选择与术后尿道狭窄发生的相互关系
摘 要：目的 分析尿道下裂尿道成形不同术式与术后尿道狭窄发生之间的关系。方法总结1987年6月至1997年6月本院治疗的434例尿道下裂尿道成形术资料，术后合并尿道狭窄50例，分析不同术式、狭窄发生部位及狭窄发生率之间的关系。结果 尿道口前移，龟头成形术(MAGPI)、Onlay island flap法（加盖岛状皮瓣技术）的狭窄率为0，Mathieu法的狭窄率较低，为9.3％，而Denni-Brown与膀胱粘膜法的狭窄率较高，分别为 28.3％、36.0％。结论 阴茎头、冠状沟型的尿道下裂尽量采用MAGPI法；阴茎体型宜采用Mathieu法，而近端型宜采用Onlay island flap或Duplay+Duckett法；只有当材料没有或缺乏时才考虑膀胱粘膜法。
关键词：尿道；尿道下裂；尿道狭窄
先天性尿道下裂修补术后常见的并发症是尿瘘和狭窄，虽然狭窄的发生率低于尿瘘，为10%～20％左右，但它的处理与修复却较为困难。为预防狭窄的发生，手术方式的选择是一个重要的环节。本文通过10年中我院收治的434例尿道下裂病例的不同手术方式 导致的狭窄作一分析，阐述术式选择与术后尿道狭窄的关系。
临床资料
1987年6月～1997年6月10年中共行尿道成形术434例。年龄2.5～12.0岁，平均4.8岁。根据尿道开口的位置分为4型。Ⅰ型：阴茎头、冠状沟型81例（18.7%）；Ⅱ型：阴茎体型17 9例（41.2％）；Ⅲ型：阴茎阴囊型165例（38.0％）；Ⅳ型：会阴型9例（2.0％）。所有病例均行手术治疗，方法各异。手术方式与狭窄的关系及狭窄发生部位详见表1。
所有手术中，术后发生尿道狭窄共50例，占11.5％，其中大部分狭窄发生在远端吻合口，小部分发生在近端吻合口及两个吻合口之间。大腿游离皮瓣、Dennis-Brown术及膀胱粘膜法有较高的狭窄发生率，分别为100.0％、28.3％、36.0％，Mathieu法的狭窄率较低，为9.3％，而尿道口前移龟头成形术(MAGPI)及Onlay island flap法(加盖岛状皮瓣技术) 无狭窄出现。
狭窄出现的时间为术后1周至5年不等，32例在3个月以内，占64.0％（32/50），13例3 个月至1年，占26.0％（13/50），1年以上再出现狭窄的仅5例，占10.0％（5/50）。
讨 论
尿道下裂治疗的并发症以尿瘘和尿道狭窄为多见，由于尿道狭窄的修复远较尿瘘困难，因此应加以重视。尿道狭窄的发生率一般约10%～20％，本院10年中的发生率为11.5％，基本接近。狭窄容易发生的部位有3个：新形成的尿道口，即远端吻合口；近端吻合口；近远端吻合口之间。本组50例狭窄均发生在这些部位，且以远端吻合口为多，占64.0％。
Mathieu（flip-flap）术式操作较为简便，且避免了近端尿道口的环形吻合，而它的狭窄往往出现在远端吻合口，本组17例狭窄中15例发生在远端吻合口，仅2例在近端，原因是阴茎头部往往发育小而扁平，龟头成形后易使吻合口偏紧而狭窄。其次是部分病例尿道缺损长，翻斗的皮瓣血供不足，导致缺血挛缩、狭窄，但总的狭窄率尚低，为9.3％。
Duckett术式的狭窄部位多位于新尿道口或近端吻合口，除远端有与Mathieu术相同的因素外，其管型包皮岛状皮瓣法，近端吻合口易形成环形狭窄，故现在多不行单纯的Duckett手术 ，而逐渐被Onlay island flap法所取代〔1〕。这样避免了近端吻合口的环形吻合，术后尿瘘、尿道狭窄的并发症均减少〔2〕。本组Duckett法术后的狭窄率为11.1％，而用了加盖法后无一例出现狭窄。另外，如果Duckett法的皮管过长，可导致血供不足，因此对于尿道缺损5～6?cm以上的重度尿道下裂，不宜单纯用包皮瓣修复尿道，而应用尿道周围皮肤作Duplay尿道成形后再联合Duckett手术修复〔3〕。
Dennis-Brown法虽方法简便，但其狭窄率很高，本组发生率为28.3％，且可发生在新尿 道的任何部位。另外由于该法不易将尿道口做至龟头顶部，与现代整形要求距离较远，故近 来已较少采用。
膀胱粘膜法存在本身无血供、伸缩性大而取材不易掌握、组织易挛缩等缺点，往往出现 因收缩导致狭窄或因松弛形成尿道憩室等并发症，故主张仅在修复材料缺乏时才考虑使用。
冠状沟型或龟头型等尿道下裂应用MAGPI术式修复效果良好、并发症低且外形美观， 这已被大家所公认。本组33例MAPGI术式无一例出现并发症，均效果满意。
阴囊中线皮肤岛状皮瓣法本组54例虽无并发症出现，但远期可能出现毛发生长，并发结石 ，其外观欠满意，故建议谨慎采用。
近年来人们普遍认识到保留尿道板的重要性。保持尿道板的连续性可减少管状尿道成形出现的高并发症〔4〕。对于轻中度阴茎下弯病例切除发育良好的尿道板旁的纤维索条，可基本矫正下弯，并发症明显减少〔2〕。因此尿道下裂术式的合理选择对于 减少术后狭窄的发生很重要，总结如下。
无阴茎下弯的前端型尿道下裂，尽量采用MAGPI术式，充分利用发育较好的尿道平台；阴茎体前1/3者，采用Mathieu术式；阴茎体部及根部者应用加盖岛状皮瓣法或Duplay+Duckett术式，仅在多次手术材料缺乏的情况下才采用游离移植物代尿道法；正确地解剖龟头两翼，缝合阴茎头翼，少作隧道式。另外，提高手术操作的娴熟性，避免术后感染，减少术中出血，及时清除尿道分泌物，使用生物反应小的硅胶导尿管等均为降低尿道狭窄发生的关键。
上海医科大学儿科医院外科 该院隶属上海医科大学，是一所附属儿科专科医院。
为三级甲等医院。 肖现民 男儿外科专业，擅长小儿普外科、新生儿外科，对肛门直肠畸形，胆管扩张症、小儿肿瘤、新生儿膈疝、食道闭锁等手术矫治术、围产期监护，有丰富的临床经验
