问题分析:艾滋病,即获得性免疫缺陷综合症,简称AlDs,本病发病过程有不同程度、不同类型的发热表现,可属中医“温热病”范畴。病因是HIV(艾滋病病毒)所感染导致,HIV是内因。中医认为“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,中医界同仁一直认为:艾滋病属于正气所损。
中医治疗艾滋病辨证论治
一、艾滋病的辨证论治
(一)体虚外感证候(急性感染期、无症状艾滋病毒携带期、艾滋病前驱期)
特点是多见于艾滋病初期,以发热为主症,可伴有其它表证,并兼见虚损症状。治疗应祛邪扶正。由于虚损的程度不同,感受邪气的差异,其临床表现及治疗亦有不同。
1.阴虚挟痰外感发热
症状:平素周身乏力、手足心热、腰膝酸软遗精、早泄、心悸少寐、继则出现低热、畏风、口渴、咽痛、咳嗽、咳痰量少、胸痛、颈后、腋下及腹股沟等处淋巴结肿大,舌红少苔,脉浮细数。
治法:养阴疏表
处方:加减葳蕤汤与养阴清肺汤化裁
葳蕤、白薇、葱白、桔梗、薄荷、淡豆豉、益智仁、生地、麦冬、川贝母、玄参、甘草、板蓝根、大青叶、双花、青黛、天竺黄等。
2.气虚外感发热
症状:极度无力、出汗、语声低微、神疲倦怠、周身不适、动则心悸气短,发热劳累加重、或微恶风寒、咳嗽少痰,身痛、面白、目清、或淋巴结肿大,舌淡白,脉浮而无力。
处方:玉屏风散加味
黄芪、白术、防风、人参、枸杞子、茯苓、银花、连翘、板兰根、桔梗、川贝、甘草。
若外感风寒,恶风寒较重者,可用参苏饮加减。药用:人参、苏叶、葛根、前胡、半夏、积壳、茯苓、陈皮、桔梗、木香、甘草等。
3.气虚阳明热盛发热
症状:高热、汗出而热不退、口渴、烦躁不安、咳嗽、胸痛便秘、形体消瘦、素体气虚、背微恶风,素体倦怠乏力、两目红赤,舌质红,脉数无力。
治法:益气疏表
处方:白虎加人参汤
石膏、人参、知母、甘草、银花、连翘、青黛、茯苓、川贝、陈皮、桑白皮、黄芩。
若高热不退,神昏谵语,暮轻夜重、为热邪内陷心包,可用安宫牛黄丸以清心开窍,待神清热退再辨证施治。若热势不减,皮肤斑疹隐现,或神志昏蒙,入夜尤甚、舌质红绛、脉细数,为热入营血之证,可用清营汤、犀角地黄汤合安宫丸化裁,常用药如犀角、生地、丹参、黄连、竹叶、麦冬、银花、连翘、玄参、赤芍、丹皮等。
(二)慢性虚损证候(艾滋病相关综合症、艾滋病期)
临床资料分析表明艾滋病发展到中、后期、经过积极治疗,初期之发热、恶寒等外感表现多不明显,而以虚损成劳为其主要临床特征。其病性主要为气、血、阴、阳的亏损,病位主要涉及五脏;病程多首先一脏亏虚,逐渐累及他脏;病情日渐发展,趋于复杂。治疗以补益为基本原则。鉴于肾亏虚和脾脏不足为该期主要证候,且脾为后天之本,气血生化之源;肾为先天之本;寓元阴元阳,故补肾健脾实为该期治疗的根本大法。
l.心脾两虚
症状:心悸、失眠、多梦、焦虑烦躁不安、周身乏力、头晕、手足冷、腹泻便溏、纳呆食少、皮肤痒、面有红疹、或面苍白、舌淡、苔白滑、脉沉无力。
治法:益气补血,健脾养心
处方:归脾汤加减
黄芪、白术、党参、当归、茯神、酸枣仁、熟地、丹参、陈皮、生龙骨、黄精、甘草。
2.脾肾气虚
症状:形体消瘦、倦怠乏力、自汗畏风、脘腹痞满、腹泻肠鸣、腰膝酸软、或周身浮肿,头晕耳鸣,遗精阳痿、面色苍白、语声低弱,舌质淡、苔白、脉弱。
治法:补气健脾益肾
处方:补中益气汤合金匮肾气丸
黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、熟地、山萸肉、山药、丹皮、云苓、泽泻、附子、肉桂、菟丝子、王不留行等。
3.脾肾阳虚
症状:颜面虚浮、色光白、毛发痒、手足不温或畏寒肢冷,腰膝、下腹冷痛、腰酸腿软、腹泻、或下利清谷、头重头晕,舌质淡胖、苔白滑、脉细弱。
治法:温补脾肾
处方:金匮肾气丸与归脾丸加减
黄芪、白术、云苓、附子、肉桂、巴戟天、枸杞子、熟地、山药、泽泻、丹皮、大枣、甘草等。
4.肝肾阴虚
症状:头晕目眩、耳鸣耳聋、失眠健忘、入夜及午后低热,咽干口燥、腰膝酸软、胁肋隐痛、五心烦热、两颧红赤、形体消瘦、盗汗、精神抑郁、烦躁、舌红少苔、脉细数。
治法:滋补肝肾
处方:一贯煎合六味地黄丸
生地、熟地、沙参、枸杞子、麦冬、当归、丹皮、山萸肉、山药、云苓、枣仁等。
5.肝风内动
症状:头晕而胀、眩晕欲扑、腰膝酸软、不省人事、口眼歪斜、语言不利、或有病症发作、或四肢抽搐,舌质红、苔黄白腻、脉弦有力。
处方:镇肝熄风汤加减
生龙骨、生牡蛎、龟板、牛膝、代赭石、白芍、五味子、天冬、元参、茵陈、川楝、炒麦芽、钩藤、栀子、石决明等。
6.肾精不足
症状:头发脱落、齿摇稀疏、耳鸣耳聋、精神恍惚、健忘神疲、动作迟缓、或精神呆痴、下肢软弱无力、视物不清、反应迟缓,舌质淡,脉弱。
治法:补肾填精
处方:河车再造丸加减
牛膝、肉苁蓉、天冬、生地、熟地、杜仲、巴戟天、阿胶、龟板、鳖甲、白芍、甘草。
7.肺气虚
症状:语声低微、畏风自汗、咳嗽气短、时寒时热、易于感冒、面色光白,舌淡、脉弱。
治法:补益肺气
处方:补肺汤加减
人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫苑、云苓、白术。
8.脾气虚
症状:面色萎黄、食少纳呆、神疲乏力、大便溏薄、自汗、舌淡苔薄、脉弱。
处方:加味四君子汤化裁
人参、黄芪、白术、甘草、云苓、扁豆。
9.肾阴阳两虚
症状:头晕耳鸣、腰膝酸软、手足心热、盗汗、或形寒肢冷、小便频数、耳轮焦干、阳痿不举,舌淡苔白、脉沉细无力。
治法:滋阴温阳益肾
处方:金匮肾气丸加减
附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、云苓、泽泻、丹皮。
(三)合并症
在艾滋病的病变过程中,气滞、血瘀、痰浊既是脏腑虚损所形成的病理产物,反过来又成为某些病变的致病因素,且三者相兼互结,互为因果,致使病情更为复杂。因此,对艾滋病之合并证采取理气、活血、降痰、化浊之法至为重要,不可忽视。如肿瘤、淋巴结肿大、肝脾肿大等。
l.气滞:气以条畅为顺,若气血不足,气机失于条畅,亦可形成气滞之证。而表现为胀痛,痛势走串,精神抑郁,胸闷善太息,得失气,嗳气减轻,常可导致血瘀形成症积。当治以行气理气之法,可佐加木香、香附、陈皮、柴胡、香椽、枳壳等药。
2.瘀血:病程日久,气机不利,血行不畅,进一步血行滞涩而形成瘀血、甚则瘀瘕积聚,所谓“肿瘤”或肝脾肿大,或内脏肿瘤,可治以活血化瘀之法,宜用郁金、赤芍、桃仁、红花、丹参、川芎、灵脂、三棱、莪术等。
3.痰浊:脾失健运,水湿停留,气化不利,可凝为痰湿,痰浊内停,进而加重其它诸症,故曰“百病皆因痰作崇”,治疗时应佐加化痰浊之药。如清半夏、胆南星、白芥子、竹茹、桔梗、莱菔子等。
4.肺热壅:艾滋病患者之正气虚弱,抵抗力低,邪气易于侵袭,尤其是邪热壅滞于肺,每易多见,出现痰涎壅盛,色黄而粘稠、胸痛,口苦而干,呼吸气喘等症,苔黄腻,脉滑数。可佐加清热化痰利肺之药,如黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、败酱草、胆南星、竹茹、瓜萎、川贝、苏子、桔红等。
5.咽喉糜烂及肿痛:在艾滋病程中,亦易出现咽喉糜烂及肿痛之症,其或因于外感,邪袭肺卫所致,或由于内伤,肺胃阴亏引起,故应佐加清利咽喉之品,如牛蒡子、玄参、射干等。
6.皮肤瘙痒:主要由于血虚生风或湿热内阻所致。前者宜加养血疏风之品,如熟地、川芎、浮萍、僵蚕、蝉蜕等;后者宜加法湿清热之药如土茯苓、苦参、黄柏、地肤子等。
由于艾滋病是免疫缺陷疾病,故在治疗过程中还必须注意三个基本环节:
一是提高机体免疫力:常用药物如人参、黄芪、党参、白术、甘草、白花蛇舌草、熟地、当归、柴胡、白芍等。
二是抗感染:由于免疫功能低下,所以艾滋病患者每易出现感染性病灶,故应注意抗感染,常用药如银花、公英、地丁、败酱、大青叶、板蓝根、青黛等。由于艾滋病患者常并发霉菌感染,可酌加抗霉菌药:如苦参、白藓皮、大黄、射干、白头翁、桔梗、鱼腥草、公丁香、石榴皮、黄柏、黄芩等。
三是抗肿瘤:免疫功能低下的病人常常伴发各种肿瘤,故当选抗肿瘤药。如三棱、莪术、山慈姑、斑蟊、马钱子、元胡、龙葵、白花蛇舌草、半枝莲、水蛭、虻虫等。
二、临床施治原则的研究
艾滋病的治疗原则,在疾病的早期属正虚邪实者,应以扶正与祛邪并用。体质尚好者,以祛邪为主,体质差者则以扶正为主,祛邪为辅。在中、晚期则以扶正为主。本病宜分阶段治疗,视患者的具体情况而定。
本病临床所见,常寒热虚实错杂,临证须详加辨识。例如艾滋病人腹泻一症,有的需用温补固涩,有的需用苦寒渗泄,有的则需投用分消清利之剂,也有不少患者后期出现伤寒“厥阴下利”证候,而需用乌梅丸治疗者。总之,患者病情复杂多变、在临床证治中,不能拘泥于—法一方一药,应灵活变通,随证施治。
该病至晚期机体抗病能力极低,其所出现的证候多属虚劳表现。《素问》中有关“五劳所伤”、“五虚死”,《难经》中有关“虚损”,以及《金匮》中有关“虚劳”等的证治均可作为我们临床试治中的参考:
1.艾滋病的治疗应着重于早、中期患者,即有轻度证状或有血象改变的早期患者或艾滋病相关综合征者,这样,才有可能达到控制疾病发展的目的。对晚期艾滋病患者出现感染时,因其自身免疫系统功能已趋衰竭,此时即使应用扶正补剂,也往往是“虚不受补”出现“攻之不宜,补之不受”的局面,患者常很快死亡。
2.腹泻、咳嗽、鹅口疮、发热是本病最难控制的症状。腹泻多为黄色水样,便常伴有腹痛、腹鸣、便次频繁,严重者每小时可达2-3次,一般多由念珠菌等所引起,用芩、连等苦寒药常效果不佳,有时用之腹泻反而加剧。咳嗽多呈顽固性干咳,痰粘而少,常伴有胸痛,一般止咳化痰药难以奏效。鹅口疮的治疗效果也差,锡类散或冰硼散等药局部外用仅可暂时缓解。发热以低烧为多见,一般辛凉清热剂难以控制。
3.肺结核、疟疾、鹅口疮、贫血等是本病常见的并发症。患者病至后期均形体消瘦神情疲惫,气短,盗汗,关节酸痛,低烧而心率快。血化验血小板一般正常,但白细胞减少者多见,淋巴细胞多偏低,血红蛋白低,血沉快。如患者白细胞总数<3000/mm3以下者,预后极差。
4.大多数患者可出现皮肤丘疹或水疱样皮疹,大小不等,瘙痒,或出现大片黑褐色苔藓样皮疹,经治疗可部分减轻或消退,但易复发。患者的头发多呈稀疏而枯槁无华,可能与贫血有关。大多数患者均有淋巴结肿大,多见于颌下、颈部、腋下及腹股沟部,无明显压痛,部分患者治疗后可缩小。
5.多数患者脉、舌有变化。脉多细数无力,部分患者治疗后随着症状的改善而呈细脉。舌苔以薄黄多见,薄白次之,少数呈花剥苔或黄腻苔,白腻苔很少见。经治疗后,部分病例由薄黄苔转变为薄白苔,厚腻苔转变为薄腻或薄苔,花剥苔减轻或消失。舌质多淡红,少数为舌质红,或舌有瘀斑,或有白点及白色腐状物(鹅口疮)部分患者治疗后可获好转。但对舌有白点或白色腐状物者疗效较差,很难消除。
6.因患者抵抗力差,出现脓肿溃疡者亦颇多见。脓液多呈清稀状,创口不易愈合。脓液培养有的有革兰氏阳性及阴性等多种细菌混合生长。对此脓肿溃疡的治疗应以温阳益气、托里排脓为主,不直单纯使用清热解毒的苦寒药。
7.感染是本病临床常见的并发症之一。经治疗后虽可获暂时缓解或消失,但因病毒难于清除,免疫功能低下,故在本病的整个病程中,感染常可反复频繁发生,并常成为本病多见的致命原因之一。
8.艾滋病患者易受到社会与其周围人们的冷漠与歧视,因此,患者常情绪低落,有孤独感及严重的失落感,多不愿暴露自己的病情,尤其是无症状或症状轻微的患者,常不愿接受治疗。消除社会、心理因素的干扰,取得社会的同情和支持,这对开展本病预防和治疗也是非常重要的。