问题分析： 急性胆囊炎即胆囊壁的急性炎症反应通常是由于胆石阻塞胆囊管引起的.
虽然急性胆囊炎大多数是由于胆结石所致但其病理机制尚未完全明了.胆囊管阻塞一般引起胆囊粘液分泌增加胆汁成分包括胆盐磷脂甚至胆固醇可发生变化从而引起粘膜炎症.后期可出现动脉阻塞和缺血.除少数病例外急性胆囊炎并不是由细菌感染引起的对发病开始几天内手术取出的胆囊胆汁作培养其阳性率不到33.至少95的急性胆囊炎患者伴有胆囊结石.
症状和体征
75的急性胆囊炎患者以复发性腹绞痛起病疼痛局限于右上腹且进行性加重并向右肩胛部放射.常伴有恶心呕吐.发病后数小时内物理体征有右侧腹肌紧张但开始时无反跳痛.在不到1/2的病例中可触及胆囊.在深吸气和右上腹触诊时常可发现吸气中断即Murphy征.在这种患者中开始只有发热和中性粒细胞轻度增高.
典型的急性胆囊炎发作可在2~3日内好转一周内即可恢复.否则提示已发生严重的并发症.高热中性粒细胞增高寒战及反跳痛或肠梗阻则提示胆囊积脓坏疽或穿孔需进行紧急手术.急性胆囊炎出现黄疸或胆汁淤积时提示部分胆总管已被结石或周围炎症所阻塞.淀粉酶增高提示胆石性胰腺炎但不能确诊.另外从被腐蚀的胆囊壁穿出的大的胆结石可引起小肠梗阻(结石性肠梗阻).
诊断
临床上怀疑急性胆囊炎时可通过肝胆闪烁扫描和超声波检查确诊.静脉注射标有99m锝的亚氨乙酰乙酸化合物可迅速被肝脏摄取并排泄应用同位素扫描技术可依次显示肝脏肝外胆管胆囊和十二指肠.若肝脏和胆管显影正常而胆囊未显影往往支持急性胆囊炎的临床诊断其敏感性可达97特异性达90.假阳性可发生于全胃肠道外营养(TPN)胰腺炎危重病或禁食.虽然超声波是诊断胆囊炎较好的方法但对急性胆囊炎诊断不够精确证实超声波下的Murphy征胆囊壁增厚以及胆囊周围积液对诊断有帮助.
当临床表现不典型时急性胆囊炎的诊断比较困难必须与胆管炎胰腺炎阑尾炎消化性溃疡和胸膜炎等鉴别.这些疾病都有各自的临床特点而且肝胆扫描和超声波检查可为急性胆囊炎的诊断提供可靠的证据.
治疗
治疗包括静脉补充液体和电解质禁食并作鼻胃管吸引术.一旦怀疑本病即应开始给予静脉抗生素治疗.
胆囊切除术几乎对所有的胆囊炎和胆绞痛患者有效.当诊断明确且患者一般状况良好时可在发病的第1天或第2天进行早期手术；如果合并其他疾病(通常是心肺系统疾病)尚需治疗以减少手术的危险性胆囊切除术也可延期进行但要继续进行治疗；若急性胆囊炎缓解则胆囊切除术可延至6周后进行；如果腹痛进行性加重并出现白细胞增高和发热怀疑并发胆囊积脓坏疽或穿孔时应紧急进行手术治疗.对手术风险非常大的病例经皮胆囊造口引流术是另一选择.
无结石的急性胆囊炎(急性非胆石性胆囊炎)往往发生于创伤手术烧伤败血症或危重病的成人和儿童是一种严重的疾病.长期胃肠道外营养也可导致胆汁淤积和急性非结石性胆囊炎.对危重且并发败血症的患者应提高警戒.危重病例可能无法提供症状体格检查和实验检查可能是非特异性的立即作出诊断是重要的因为临床病程常呈暴发性常伴有坏疽和穿孔.超声波胆囊扫描检查和CT有助于诊断.疾病存在时应立即给予经皮胆囊造口或外科治疗.
胆囊切除术后一部分患者会出现新的或复发性胆绞痛样疼痛其发病机制及临床病程尚未完全了解.目前认为终端胆管及扩约肌的Vater壶腹的结构和功能紊乱引起的乳头狭窄使胆汁流和/或胰液分泌受阻而引起腹痛.乳头狭窄可发生于胆囊切除术前或术后.极少数患者可能因为以前的炎症或手术损伤而引起扩约肌区的乳头纤维化.在其余扩约肌功能紊乱的患者虽然其扩约肌功能失调的症状呈周期性出现但未见明显的结构异常改变.无论是乳头狭窄还是扩约肌功能紊乱的患者常出现周期性胆绞痛样疼痛并伴有血清胆红素和肝酶水平暂时升高提示胆汁淤积或血清淀粉酶和脂肪酶升高.此外直接的胰腺管和胆管造影可显示胆道树有时是胰腺管扩张.内镜下导管检查可测得扩约肌压力增高.因此逆行性胰胆管造影和扩约肌测压可能对诊断是最有用的.在某些患者还可发现一些小的残留结石.对有客观发现而不是只有疼痛的患者行扩约肌切开术是有效的.乳头肌功能紊乱所致的发作性疼痛可能是促使进行胆囊切除术的主要原因而且亦可能是术后继续疼痛的原因.
慢性胆囊炎
慢性胆囊炎在病理学上表现为胆囊壁增厚纤维化和胆囊收缩在临床上表现为以反复胆绞痛等症状为特征的慢性胆囊疾病.
胆囊粘膜可出现溃疡和瘢痕.胆囊腔内含有胆汁泥或结石并时常阻塞胆囊管.这些变化可能是急性胆囊炎反复发作引起损伤和修复的结果但临床上可能并无急性胆囊炎的病史.临床表现与病理学变化之间没有多大关系但两者均与胆囊结石相关.
