性别:男
问题分析:1 详辨咳与嗽 咳嗽一症,临床常从寒热虚实论治。咳与嗽含义不同,与肺脾病变密切相关。《幼幼集成》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有痰有声谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也”。临床上虽咳与嗽并见,但有偏重不同,导师除辨寒热虚实外,尚重视详辨咳与嗽孰轻孰重,分清脏腑病变主次。大抵咳嗽连声,频频发作,咳声清高,或咳时面红耳赤,或咳吐乳食,或咳引胸腹胁痛者,为咳重嗽轻,肺气伤为主。因肺气上逆尤甚,故治宜宣肺降逆, 佐以化痰止咳;若咳不连声,间或发作,咳声重浊,痰多易咯,或喉间痰鸣兼纳差者,为咳轻嗽重,肺气上逆较轻而以脾湿动为主,痰阻气道,肺失宣降为主要病机,治宜燥湿化痰,佐以宣肺降逆。若咳与嗽并重,则宣肺降逆,化痰止咳并举。 2 宣肺降逆为经 导师根据小儿生理病理特点及多年临床观察,认为小儿咳嗽以外感咳嗽为主,内伤咳嗽少见,实证多于虚证。盖肺为清虚之脏,主宣发肃降。小儿形气未充,肺脏尤娇,卫外不固,最易感邪。六淫为患,邪从口鼻而入,或从皮毛而受,均先犯肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽。对小儿外感咳嗽的治疗,主张宣肺祛邪为先,肃降肺气为佐。表邪得解,肺得宣肃,咳嗽乃平。切忌见咳止咳,尤忌收涩。临床用药,宣肃并施。宣肺常选麻黄、桔梗,认为麻黄轻清上浮,宣泄气机,为宣肺第一要药,肃肺之品喜用葶苈子、苦杏仁、旋覆花等药。 3 化痰清热为纬 “无痰不成嗽”,可见咳嗽与痰密切相关。小儿稚阴稚阳之体,脾常不足,易为乳食所伤,脾失健运,水湿停聚,酿湿成痰,上贮于肺,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。感受外邪,内外相引,痰阻气道,肺失宣降,引发咳嗽,导师认为小儿咳嗽多有夹痰之特点。临床所谓干咳无痰者,非真无痰,乃肺燥乏津或热邪伤津,肺失濡润,痰粘难咯之故也。临证时,常合用化痰之药,选加胆南星、浮海石、川贝母、瓜蒌、法半夏等化痰之品。 鉴于小儿阳常有余而阴常不足之特点,小儿感邪之后,易于化热化火,虽感风寒,亦为时短暂,迅速入里化热,临床上以热证咳嗽居多,而典型的风寒之证甚少,即使有风寒表象,但见咽红肿痛,亦为寒包热之证。导师根据病情,常佐用疏风清热,或宣肺清热,或化痰清热或化湿清热之法以除热。 4 分型论治 导师根据小儿感邪之不同,体质之差异,结合小儿咳嗽多热证、多实证、多气逆、多夹痰的特点,临床上常分以下证型论治。 4.1 风热咳嗽 病之初起,症见咳嗽,痰不爽,发热,汗出,不恶寒,流清(浊)涕,口微渴,舌红、苔薄白,指纹紫等,证属风热轻证,治宜疏风清热,宣肺止咳,方选桑菊饮加减。口渴 甚者加天花粉;气粗似喘,热在气分者加石膏。若咳嗽连声,频频发作,呼吸急促,或咳甚则吐,或咳时面红耳赤,痰稠色黄,流浊涕,咽红,或大便干结,小便黄,舌红、苔薄白或黄,脉数,指纹紫滞,证属风热重症,治宜宣肺清热,降逆化痰,药用麻黄、苦杏仁、石膏、前胡、瓜蒌皮、射干、枇杷叶。兼高热者加青蒿;咽痛声嘶者加牛蒡子、蝉蜕;咳嗽剧烈、痰鸣气促甚者加浮海石、葶苈子;夹湿者加滑石;腹胀便秘者,轻则加槟榔、莱菔子,重则加枳实、大黄。 4.2 湿热咳嗽 以舌苔厚腻、咳声重浊、胸痞纳少、小便黄少、或伴发热午后尤甚为辨证要点。治宜清热化湿,轻宣肺痹,药用射干、枇杷叶、郁金、苇茎、薏苡仁、苦杏仁、黄芩、冬瓜子、滑石、瓜蒌皮等。咳甚似喘加葶苈子;痰多呕恶加陈皮、法半夏。 4.3 痰热咳嗽 以咳嗽喉间痰鸣, 或痰稠色黄或兼呕恶者为辨证要点。治宜清热化痰,宣肺降逆。痰重于热者,药用化橘红、法半夏、茯苓、紫苏子、黄芩、瓜蒌皮 、胆南星、冬瓜子。咳甚则以葶苈子易紫苏子;兼气紧者加炙麻黄。若热重于痰者,药用黄芩、栀子、知母、 桑白皮、瓜蒌子、浙贝母、麦冬、化橘红、茯苓、桔梗。痰黄稠者可加胆南星,兼呕恶者加竹茹。 4.4 燥热咳嗽 以干咳无痰或痰少而粘、甚则痰中带血、午后夜间咳嗽明显、口干渴、舌红、苔薄或少为主症,兼有类似风热表证者,选桑菊饮加麦冬、天花粉、瓜蒌皮等药;表证不显,燥热伤阴者,治宜润燥清热,化痰止咳,药用 天冬、麦冬、川贝母、知母、紫菀、百部、炙枇杷叶、炙白前、瓜蒌子。痰中带血者选加白茅根、侧柏炭、蒲黄炭。