问题分析： 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，临床表现复杂多样，当以某一系统症状为突出表现时，会掩盖甲亢的临床特征，此时易导致误诊。近年来，我们诊断治疗了56例曾在外院被误诊的甲亢病人，误诊率达甲亢病人的1.7。误诊时间为0.5～5个月，平均1.5个月。在这56例被误诊的甲亢病人中，女性26例，男性30例；年龄16～68岁，中位数年龄36岁。其甲亢的特殊表现及机制与相应易误诊的病有如下几类。
甲亢性周期性瘫痪
在上述病人中，初诊未发现甲亢，而仅仅诊断为周期性瘫痪者有18例。他们均以周期性瘫痪为首发症状，其中夜间发病者12例、白天发病者6例。但病人除有四肢软瘫外，还有不同程度的消瘦、心率增快，其血钾均在2.0～3.5
mmol/L，血清甲状腺素水平升高，因而其后确诊为甲亢性周期性瘫痪。甲亢性周期性瘫痪为甲亢性肌病，占甲亢病人的3～4，常发生于青壮年男性。病人可先有甲亢，后出现周期性瘫痪，也可以先出现周期性瘫痪而后出现甲亢。甲亢性周期性瘫痪发作时，症状与低钾性周期性瘫痪相似，接诊医师如果只满足于低钾性瘫痪的肤浅诊断，而未深究其原发病因，就会导致误诊。因此，对发作频繁的周期性瘫痪应重点除外甲亢。
甲亢并发症状性精神病
在上述病人中，被误诊为精神疾病者14例。他们之中，以精神异常为首发症状者11例，甲亢复发后以精神症状为主要表现者3例。因此，其被误诊为躁狂症7例、抑郁症5例、精神分裂症2例。但是，这些病人除有明显的精神症状外，均有不同程度的怕热、多汗、消瘦、心率增快等高代谢症候群，血清甲状腺素水平有不同程度升高，因而其后确诊为甲亢并发症状性精神病。甲亢病人的机体长期处于高代谢状态，大脑皮层受到刺激，导致功能性心理障碍。因此，病人易激动、多言多动、失眠、紧张、焦虑、烦躁、多疑，有时出现幻觉，甚至躁狂，但也有表现为寡言、抑郁者，病人常因有强烈的精神症状而被家人送往精神病院就诊。精神科医师往往临床思维比较局限，主要注重精神方面症状，而忽视其高代谢症候群，因而未能想到甲亢并发症状性精神病，常造成误诊。
甲亢合并血液系统异常
在上述病人中，被误诊为血液病者16例。他们之中，有10例以乏力、发热为主诉，血白细胞减少，误诊为白细胞减少症；4例以乏力、心悸、面色苍白为首发症状，血红蛋白降低，误诊为缺铁性贫血；2例以乏力、紫癜为主诉，外周血全血细胞减少，其中，1例因骨髓增生减低而被误诊为再生障碍性贫血，而另1例则因骨髓增生明显活跃被误诊为难治性贫血。但是，这16例病人就诊时，均无肝、脾、淋巴结大，而有消瘦、手颤、心率增快、甲状腺肿大体征，血清甲状腺素水平升高，因此最后确诊为甲亢。甲亢病人不但有乏力、心悸、发热等非特异性症状，在影响血液系统时还会出现紫癜等血液系统表现，外周血象与骨髓象亦有相应的改变。但是，接诊医师常习惯性地用一种疾病解释病人的全部临床经过，以为其乏力、心率过速为贫血和白细胞减少所致。实际上，甲亢病人由于代谢和免疫功能紊乱，外周血中白细胞总数减低，血小板寿命也缩短，有时可出现紫癜；同时，由于消耗增加，营养不良和铁利用障碍，偶可引起贫血。因此，对于与贫血程度不相对应的心动过速，同时有其他高代谢症侯群的血液学改变病人，应及时做甲状腺功能检查，以除外甲亢。
甲亢性腹泻
在上述病人中，被误诊为慢性结肠炎者5例。他们均以慢性腹泻、乏力、消瘦为主要表现，反复用抗生素及助消化药治疗无效，因此被误诊为慢性结肠炎。但查体发现，病人除肠鸣音活跃外，无其他腹部体征，进一步检查发现有手颤、心率快、甲状腺肿大等体征，粪培养无致病菌生长，血清甲状腺素水平升高，因此最后确诊为甲亢性腹泻，行抗甲亢治疗后消化道症状消失。由于甲状腺素使胃肠蠕动加快、排空加速，因此甲亢病人常出现大便次数多，严重者可排出未经消化的食物，但无腹痛，粪检验正常。但在临床上，由于接诊医师只考虑消化系统疾病，而对甲亢病人常出现腹泻的特点认识不足，因此忽视了全身性疾病可为慢性腹泻的原因之一。
甲亢合并肝损害
在上述病人中，被误诊为黄疸性肝炎者3例。他们皆因乏力、食欲缺乏、厌油、黄疸以及查丙氨酸转氨酶和总胆红素升高，被误诊为黄疸型肝炎，但护肝治疗效果差。后经查体发现，这些病人除有全身皮肤黏膜黄染、肝大外，并有消瘦、心率快、甲状腺肿大等体征；同时，尽管他们的丙氨酸转氨酶和血清总胆红素明显升高，但甲、乙、丙、丁、戍肝炎病毒血清标志物均阴为性，而总三碘甲状腺原氨酸、总甲状腺素明显升高。因而最后确诊为甲亢并肝损害，并给予抗甲亢及护肝治疗而愈。甲亢病人的肝损害原因是多方面的，甲状腺素可直接导致肝损害；亦可能是代谢紊乱导致肝脏对缺氧、感染和毒性物质的耐受力下降所致。有人发现，90的甲亢病人有肝损害，20有黄疸。造成上述3例病人误诊的原因是，临床医师对甲亢的肝损害认识不足，过多地注意肝脏方面的问题而忽视了系统检查。这些病人的误诊提示，对原因不明的肝功能异常，经常规护肝治疗效果差，而无其他原因可寻者，应想到甲亢的可能，及时做甲状腺功能检查。
甲亢是常见的内分泌疾病，其临床表现涉及多个系统、复杂多样，尤以某一系统症状为主要表现或首发症状特殊的甲亢，易误诊或漏诊。若临床医师对甲亢认识不够全面，只知其一，不知其二，不熟悉甲亢的特殊表现，对疾病的诊断分析，浅尝辄止，满足于表面现象的诊断，而不去深究其原发病，则容易导致误诊漏诊。
关于甲亢误诊的防范，我们认为对于以下几种情况的病人均应想到甲亢的可能：低钾性周期性瘫痪反复发作者；情感性精神病病人；伴有怕热、多汗、消瘦症状的血液系统异常者；消化系无器质性病变的慢性腹泻病人；不明原因的肝损害病人；尤其是，当病人有与本系统疾病不相对应的心率增快、消瘦、怕热、多汗等高代谢症候群时。对于这些病人都应反复做甲状腺功能检查，才能避免漏诊误诊。
