问题分析：菌措施(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要.已被感染的病人应与其他易感病人隔离,患有活动性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如疖)的医护人员,在其感染治愈前不得接触病人或器械.无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,一般不必隔离.
治疗包括脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法.培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取.抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性.
医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,通常对青霉素G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性.大多数菌株对耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲异噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,邻氯青霉素,双氯青霉素),头孢菌素(头孢菌素Ⅰ,头孢唑啉,头孢菌素Ⅳ,头孢拉定,头孢羟唑,头孢西丁和第三代头孢菌素),卡巴培南类(亚胺培南,美罗匹宁),庆大霉素,万古霉素,替考拉宁,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.
虽然头孢菌素和万古霉素都有效,但通常首选一种耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株对红霉素,四环素类药物,氨基糖苷类,杆菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的药可用,故很少使用氯霉素和杆菌肽.目前在美国,特别在第三级保健中心和大城市医院,耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多.这种细菌虽可从社区获得感染的病人中分离得到,但多数是从感染的静脉吸毒者和重症监护室的病人中分离获得.MRSA菌株通常对耐β-内酰胺酶青霉素,头孢菌素和卡巴培南类有耐药性.实验室的错误报告日益频繁,报告称这些细菌对头孢菌素是敏感的,但实际上头孢菌素治疗MRSA感染不可靠.这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍.虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的,但静脉注射万古霉素为首选.肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完.肾功能受损时,剂量应根据血清中药物的浓度加以调整,疗程视感染部位及病人的反应而定,但一般为2~4周.某些严重的或有并发症的感染,可能需要静脉给药治疗6~8周,然后再口服治疗1个月或更长时间.最近在日本和美国已发现对万古霉素有中间耐药性的MRSA菌株.
可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有：TMP-SMZ,成人剂量为TMP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时,连续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.5~1.0g每8小时1次.但利福平不要单独应用,因为细菌很易产生抗药性.在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时,利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物.邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态,但MRSA对这些药物可产生抗药性.
