问题分析：明智地利用昂贵且具有潜在危害性的诊断工具来处理神经学上孤立的非创伤性的动眼神经麻痹是一种挑战。
多数病例由神经缺血引起而不需任何诊断性试验，其他病例则由感染性或肿瘤性脑膜炎所致，可通过磁共振成像结合腰椎穿刺来诊断。但有些患者脑内隐匿有动脉瘤，能在数日内使其致死，而及时的治疗是可以治愈的。在过去，动脉瘤的诊断完全依赖于导管脑血管造影，该试验大约可使1%至2%的病例伤残或死亡，在老年病例及具有足够的动脉硬化风险因素的病例中比例可能更高。
磁共振血管造影术（MRA）这一新近的可供选择的方法，是可使血管变得显著的磁共振成像的变异检查法。无任何并发症，可检查出95%以上可能出血的大脑动脉瘤。但这种对动脉的高敏感性只有操作熟练且详细评阅了用最新水平软件收集的资料后才有可能。用MRA检查动脉瘤的经验尚属有限，为95%而非100%！如果动脉瘤是首要的疑似诊断而导管脑血管造影的风险低至可以接受时，多数专家不准备信赖MRA。
那么，对于孤立的动眼神经麻痹患者，如何决定哪些需要导管血管造影术，哪些需做MRA，而哪些人不需行脑图像检查呢？
答案在于诊断缺血的可能性及诊断动脉瘤的不可能性有多大。年龄不是一个特别有帮助的决定因素，因为动脉瘤只有在小于15岁和大于75岁才是罕见的。严重头痛认为是动脉瘤的典型症状，但在缺血性麻痹中几乎同样常见。有人提出数日后麻痹加重是压迫性病变的特征，但是超过50%的缺血性麻痹在发病后十天病情严重程度尚未达到顶峰。动脉硬化的危险因素（糖尿病、高血压、大量吸烟或动脉硬化家族史）是缺血性麻痹的特点，但据了解也容易造成动脉瘤壁薄弱、扩张和破裂。
留下一个卓越的鉴别特征是瞳孔的大小和反应性。压迫性病变首先损害动眼神经的边缘部分，此处有瞳孔纤维通过，而缺血性麻痹影响神经的轴心部分。实际上，动脉瘤损伤瞳孔括约肌的病例占其96%，而4%瞳孔未受影响的病例，眼球运动仅部分减弱。
那么，是否每一位“瞳孔受累”的动眼神经麻痹患者都应接受导管血管造影呢？问题在于据报道缺血性动眼神经麻痹者32%有瞳孔受累。已知缺血性麻痹（至少以9∶1）在数量上超过压迫性麻痹，以瞳孔受累作为指导将会使大量患者经受危险的操作。
Jacobson博士在本期杂志中的文章为这一诊断难题提供了有价值的信息。在设计严密的前瞻性研究中，他发现26例伴有糖尿病的缺血性动眼神经麻痹患者中有10人（38%）具有病理性瞳孔不等大，但只有2人瞳孔不等大超过2.0毫米，无超过2.5毫米者。先前的报导提示，在这样的病例中瞳孔不等大通常是最低限度的。不过，那些资料是回顾性的和无计划的。尽管Jacobson博士的样本量小，但其观察结果是可信的。由于不伴有糖尿病的缺血性动眼神经麻痹与伴有糖尿病的缺血性动眼神经麻痹患者具有相似的病程，我们可以推定，所有瞳孔不等大超过2.0毫米的动眼神经麻痹患者都排除缺血的诊断。直到确认MRA完全有效，让这些患者经受导管血管造影的危险是合理的
