全部症状:
具体情况是这样的,男,邓石养,59岁,2010年12月感觉右手的中指麻木,逐步发展到双手麻木,现在是双手和腰部以下都麻木了,在医院检查,说是周围神经炎,脑梗塞,血脂高,一直都在吃药,也没有任何好转
发病时间及原因:
2010年12月医院病历记录
姓名:邓石养 性别:男 年龄:58岁 病区:神经内科一号床:59 住院号:53497
出 院 记 录
姓名邓石养,性别男,年龄58岁,籍贯海南,因主诉双上肢麻木3月余于2011-03-06出院,共住院10天。
入院时情况:患者于3月前无明显诱因出现右手指麻木,自觉皮肤厚,感觉迟钝,随后麻木范围逐渐扩展到右侧手部和前臂,同时左手和前臂也出现类似症状,麻木程度逐渐加重,曾在儋州市人民医院行TCD检查提示:脑动脉硬化改变,颈部X片提示颈椎病,未给予治疗,患者为求进一步诊治入我院,门诊以“双上肢麻木待查”收入院,起病以来,精神食欲一般,大小便同常,体重无明显下降。既往及个人史:既往体健,否认药物及食物过敏史,无烟酒嗜好。查体:血压:115/76mmHg,肺、心、腹检查未见异常,意识清楚,讲话流利,计算力、理解力、定向力及判断力均可,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,劲软,Kernig征、Brudzinski征均服性,双上肢远端肌力5-级,双下肢肌力5级,双上肢腱反射未引出,左下肢腱反射减弱,病理征阴性。双上肢前臂及双手浅感觉明显减退,以右侧明显,深感觉正常,双下肢深浅感觉正常。辅助检查:2011年儋州市人民医院行TCD检查提示:脑动脉硬化改变,劲部X片提示颈椎病。
入院诊断:双上肢麻木查因:糖尿病周围神经病?
诊疗经过:完善体感诱发电位、血糖、血脂、传染病八项、头部磁共振、心电图等检查,右侧异常正中神经传导速度检查,右侧异常正中神经体感诱发电位,右侧异常胫神经体感诱发电位,右侧异常听性脑干反应,肌电图、神经传导速度检查提示:双侧正中神经受损(远端),双侧尺神经传导功能未见异常,脑电图提示:轻-中度异常脑电图,头部磁共振提示:左侧丘脑、右侧基底节陈旧梗塞灶,脑白质多发脱髓鞘,幕上弥漫性脑萎缩,微量元素六项未见异常,脑脊液常规:红细胞计数(RBC)47924×10∧6/L,白细胞计数(WBC)76×10∧6/L,颜色红色,离心后外观无色透明,蛋白定性(Pandyˋs试验)++,生化:氯化物(CL)136.2mmo1/L,钠(NA)159.2 mmo1/L,钾(K)3.08 mmo1/L, 葡萄糖(GLU)4.09mmo1/L,总蛋白定性(TP)1.52g/L,抽血化验:糖化血红蛋白6.05%,HbA1c42.0mg/d1,血红蛋白1228.8mg/d1,生化全套提示:尿酸偏高,甘油三酯偏高,头部磁共振半球血管结果回报示:右侧大脑中动脉分叉处可疑细小囊状影,脑动脉硬化,给予营养神经治疗,患者病情同入院无明显变化。
出院时情况:患者一般情况可,查体示:神经系统体征同入院。
出院医嘱:1、出院带药:铝镁匹林每天一次每次一片,阿托伐他汀每天一次,每次一片,脑栓通每天三次每次三粒,甲钴胺每天三次每次一片,维生素Bco每天三次每次一片,2、不适随诊。
出院诊断:1、周围神经炎;
2、脑梗塞;
3、高脂血症。