问题分析：1. 概论 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage SAH)是指颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔；是出血性脑血管病的一种，它占脑卒中的13～15%，占出血性卒中的20%。SAH可发生于各年龄组，但多见于中青年人，5～20%有阳性家族史。发病率约5～20/10万人年，死亡率33%。它分两类，一类外伤性,一类自发性(非外伤性)。自发性又分为原发性及继发性，由于脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔称为原发性蛛网膜下腔出血；继发性是指脑出血穿破脑组织或进入脑室流入蛛网膜下腔所致。 2. 病因及发病机制 2.1. 病因原发性SAH病因较多，但最多见的是脑底囊性动脉瘤破裂,其次是非动脉瘤性中脑周围出血，其他为少见病因如动脉夹层分离、脑动静脉畸形、脑膜动静脉瘘以及脊髓周围血管性病变和脓毒性动脉瘤等。还有一些目前手段还不能查明的原因。 2.2.发病机制 2.2.1. 动脉瘤性SAH的发病机制尚不十分清楚。过去普遍认为动脉壁中膜肌层先天缺陷，内层通过这一薄弱点膨胀形成，后经研究发现事实并非如此，颅内动脉肌层缝隙在有和无动脉瘤患者中同样存在，而且常被致密的胶原纤维填塞加固。另外肌层任何缺陷并不在动脉瘤的颈部，而在动脉瘤囊壁的部位。所以，现有学者认为动脉瘤获得性改变可能是高血压所致。吸烟酗酒这些危险因素很可能导致分叉处近远端动脉内膜层增厚，这些内膜层无弹性可使血管壁更有弹性的部分张力增加。当血压突然升高动脉壁薄弱部位便破裂出血。 2.2.2. 脑血管痉挛发病机制 SAH后脑血管痉挛的机制尚不完全清楚,经研究发现SAH后血凝块释放的氧合血红蛋白除有直接收缩血管的作用外还对血管内皮作用，影响内皮细胞分泌的调节血管舒缩的活性物内皮素(ET)和一氧化氮(NO)的平衡，引起强烈的血管收缩。ET也可通过促进Ca+内流激活蛋白激酶C，促进氧化血红蛋白丝裂反应等多个途径致血管痉挛。推测SAH后ET和NO的失衡是致脑血管痉挛的始动因子。 3. 临床表现 3.1. 主要症状 3.1.1. 头痛典型的SAH的病人首发症状是头痛。中青年病人的发生率更高约占90%以上，老年、儿童约占50%。但并不是所有病人在出血时才发生剧烈头痛，有 20～50%的病人在出血前数日或数周发生，有人称之为先兆性头痛。部分病人因出血量小，临床表现不典型可以没有任何头痛，或非动态发病,如睡眠中起病要警惕不要误诊。对非剧烈头痛病人或首次剧烈头痛者不要轻易诊为良性血管性头痛，根据国际头痛学会诊断标准，紧张性头痛须有9次以上，无先兆性偏头痛须有4 次以上发作史。 3.1.2. 恶心、呕吐要视出血量大小及颅内压高低而异，出血量大、颅压高恶心呕吐就重就明显，反之就轻。据文献报道动脉瘤破裂的SAH病人70%可发生呕吐。 3.2. 神经损害症状 3.2.1. 意识水平下降据文献报道约有33～81%患有SAH的病人有不同程度的意识障碍，可于起病后立即发生，轻者嗜睡，重则昏迷。意识水平下降的程度、持续时间的长短与出血量、出血部位以及脑损害有关。一般高龄者有意识障碍的多，程度相对亦重。在SAH的病人意识清醒后又出现意识水平下降或意识障碍加重，要警惕再出血或继发脑血管痉挛的可能。 3.2.2. 精神症状 SAH病人早期表现为精神症状的仅占1～2%。早期的精神症状的原因复杂，可表现为欣快、躁动、瞻妄等，有的仅表现为记忆力、计算力下降，定向力与理解判断力障碍。遇有此类病人，尤有心因因素病史时(如生气后)尤要谨慎，不要轻易下癔症的诊 断，应行影像学检查，必要时行腰穿术，以免漏诊。 3.2.3. 癫痫发作大约有10～25%的SAH病人伴有癫痫发作，多数发生在发病的早期(两周内)，尤以发病的当时最为多见。表现可为全身性、部分性，严重者可呈持续状态。大多数年龄>25岁始发癫痫的患者可能有其他病因，但如癫痫发作后头痛剧烈或不缓解应怀疑SAH。 3.2.4. 脑膜刺激征是SAH的主要体征，但其形成需数小时，因此突发头痛后即刻就诊者不能因无脑膜刺激征而排除SAH的诊断。另外，深昏迷状态也不易引出脑膜刺激征。高龄患者(>70岁)脑膜刺激征常可不明显，要加以注意。 3.2.5. 眼底异常 SAH的病人17%有玻璃体膜下出血，7～35%有视乳头水肿，视网膜下出血及玻璃体下出血是诊断SAH有特征性的体征。 3.2.6. 局灶性神经功能缺损 SAH病人由于出血血肿或脑缺血脑梗死而产生局灶性体征。如视、动眼、滑车、外展神经损害可见于垂体卒中。典型的动眼神经麻痹可表现为瞳孔扩大，眼睑下垂，眼球活动受限。可见于同侧大脑后动脉或后交通A动脉瘤。也可出现失语、偏瘫、偏身感觉障碍、单瘫、四肢瘫、截瘫(见于颈髓AVM、脊髓囊性动脉瘤)这与脑水肿、脑内、外血肿压迫脑组织、脑缺血、脑梗死有关。另外，由于SAH后丘脑下部被血液覆盖，第三脑室积血扩张，乳头体下移，丘脑下部水肿，神经核团坏死，血管周围出血和梗死，加之SAH后引发脑血管痉挛致缺血引起丘脑下部功能紊乱，表现为体温血压升高，ECG变化，胃肠功能障碍、应激性溃疡及呼吸改变等。 3.3. 并发症状 3.3.1. 心脏受损症状 SAH病人头24～48小时是心脏合并症的最危险时期，ECG异常率为60～94%，主要表现为心律失常与心肌缺血，心律失常以窦性心动过缓最多见，心肌缺血则以ST段下降、T波倒置多见。SAH心电异常有随年龄增长异常率增加的趋势，因此，ECG异常可以作为老年SAH病人预后评估指标之一。约20%的心律失常较为严重，室性心律失常可危及生命，成为SAH后猝死的原因。因此，在SAH急性期应重视ECG监护，以保护心功能。 3.3.2. 高血压 SAH的病人常常血压增高，原因是多方面的，出血后的应激反应，膀胱充盈、头痛烦躁、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅高压的生理反应。 3.3.3. 上消化道出血(应激性溃疡) 据文献报道，出血性卒中上消化道出血为12.2%。发生机制主要是影响了下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴使胃泌素分泌增多，胃酸过多以及胃黏膜血管痉挛缺血，胃黏膜糜烂出血。出血量视病情而异，轻者胃液潜血阳性，重则排黑便，呕吐咖啡样物甚至呕吐鲜血。 3.3.4. 高血糖短期内血糖升高是SAH的常见并发症之一。SAH早期血糖升高认为是由于应激状态下丘脑-垂体-靶腺轴结构与功能变化使肾上腺糖皮质激素、儿茶酚胺、生长素、胰高血糖素等分泌增加，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖异生的过程，从而引起血糖升高。据文献报道SAH病情越重血糖升高的机率越高，并发症亦多，临床疗效亦差，病死率亦高，SAH并发血糖升高可作为评价预后不良的指标之一。所以，SAH病人应监测血糖，以免发生人为高血糖及防止酮症酸中毒，从而减轻脑功能损害与提高SAH病人的生存率。 3.3.5. 低血压低钠血症 SAH出现血钠过低及血容量减低与血浆中心钠素(ANP)和脑钠素(BNP)含量增高，引起外周血管舒张和血容量不足有关。另外，SAH继发心脏损害导致心肌收缩力减弱及心室排血量减少也有一定关系。因此要密切观察病情及血压变化，在维持足够血容量的同时应强化补盐。 3.3.6. 神经性肺水肿神经源性肺水肿是一种少见危险的并发症，可能为丘脑下部视前核受损，是致死致残的主要原因，常见于病情严重者。表现为病情突然加重，呼吸困难，两肺底湿罗音伴血性泡沫样痰。 3.3.7. 再次出血，脑血管痉挛(全脑缺血)，急性脑积水 这是SAH恶化与死亡的主要并发症。将在治疗中阐述。 4. 辅助检查 4.1. 头颅CT SAH的病人在有条件的地方提倡首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对SAH的病因诊断亦有一定的定位和定性价值。但CT检查的阳性率与检查时间距发病时间密切相关，相距时间越短阳性率越高，否则相反。据文献报道，发病当天检查阳性率95%，日后降为90%，5日后降为80%以下，10日后为零。另外，如遇当天CT检查为阴性时，又疑SAH应作腰穿明确。 4.2. 腰穿不仅在无CT检查条件下不失一项简便准确的重要检查，而且在临床高度怀疑SAH而CT检查阴性时仍然是一项确诊的最佳方法。由于CSF中RBC的充分溶解及胆红素和氧合血红蛋白的形成需要一定的时间，所以，腰穿的时间至少要发病后6小时，最好12小时后。为了区别副损伤，在初次腰穿部位调高一个椎间隙再穿刺获取CSF，若此次CSF外观无色透明第一次即为副损伤。如仍不可靠，应立即将含血CSF离心，取上清液用分光光度法测定，清亮为副损伤，黄变为SAH。 4.3. MRI 由于设备复杂价格昂贵检查费用高及早期不易发现出血，所以一般不作首选。但SAH急性期MRI若采用液体衰减反转恢复(Flair)技术与CT一样可靠。而且在SAH出血数天后CT检查阴性时便显示出MRI的优越性了。 4.4. 数字减影血管造影(DSA) 一般认为DSA是检测SAH动脉瘤及血管畸形的金标准。但由于DSA的有创、费时及血管造影的视野限制渐失去优势。有被CTA及MRA取代的趋势。 4.5. CT血管造影(CTA)、MR血管造影(MRA) 由于CTA、MRA安全毋需插入导管不具微创性，而且也不具动脉瘤在DSA操作过程中再次破裂的危险性，有作为动脉瘤性SAH病因查找的首选趋势。 4.6. 经颅多普勒(TCD) TCD对SAH部分病因及脑血管痉挛(CVS)诊断提供一定的依据。TCD变化在出血后4～12天达高峰，监测SAH后的CVS的发生、发展和转归有利于及时有效的治疗。TCD以价廉无创，不失为诊断CVS的一种良好的检查方法。 4.7. 短潜伏期体感诱发电位(SLSEP) 其绝对值延长是SAH临床恶化的先兆，手术前后有一侧或双侧延长，临床可发生不同程度的脑实质体征(如偏瘫等) ，这与SAH的血管痉挛期一致；其绝对值恢复时，临床病情也随之好转。所以该参量在SAH时是脑部缺血的敏感指标之一。术前和术后1、2、3、5天和2周的一系列随诊，观察N13'-N20 峰间潜伏期(IPL)是否延长可以协助判断2个月时的疗效。此外，还可以作为协助治疗安排。当SAH临床病情属Hunt和Hess分级Ⅲ级时，N13'- N20 IPL延长，则应延期手术。并且是临床静点尼莫地平的适应症。 4.8. 实验室检查血常规、出凝血时、肝功、肾功及免疫学检查均有助于SAH病因的查找。 5. 诊断根据SAH的四大表现剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液或头CT显示侧裂及脑池高密度影即可诊断。如老年人头痛或脑膜刺激征不明显时要注意有无玻璃体出血或局灶神经系统体征，一定要行头颅CT扫描。遇有头颅CT阴性或不能确定，临床又高度怀疑SAH者须行腰穿，亦可作MRI检查。 5.1. 病因诊断 5.1.1. 囊性动脉瘤自发性蛛网膜下腔出血85%是颅底囊性动脉瘤破裂出血所致。单眼盲可由前交通动脉瘤引发。后交通A起始处颈内A动脉瘤及大脑后A或小脑上A的动脉瘤均可引发动眼神经完全或不完全麻痹的体征。CT扫描的出血模式常提示动脉瘤潜在的部位。前交通A动脉瘤破裂出血见于前纵裂池及额叶基底部为主，大脑前A动脉瘤以前纵裂积血为主。后交通A瘤为基底池或伴同侧侧裂池积血。大脑中A动脉瘤破裂以病侧侧裂及颞叶积血。颈内动脉瘤破裂CT表现为病侧颞叶沟回积血。基底动脉瘤破裂积血于脚间池及桥池。小脑后下A及椎动脉瘤破裂在小脑延髓池及小脑积血。 5.1.2. 非动脉瘤性中脑周围出血(环中脑脑池出血) 10%的SAH是中脑周围出血。发病时不伴癫痫发作。临床很难区别特发性中脑周围出血和后颅凹动脉瘤破裂出血(5%)，因此，为避免95%的患者要冒血管造影的风险，建议此类病人作CTA。 5.1.3. 其他病因 其他病因引发的SAH仅占5%。 5.1.3.1. 动脉夹层分离其引起的SAH精确比例尚不清楚。据报道椎A夹层分离引发的SAH多于颈A，椎A夹层分离引起的SAH 的临床表现有后组颅神经麻痹或Wallenberg综合征。发生再出血的可能在30～70%左右。 5.1.3.2. 血管畸形血管畸形出血常进入脑实质内而不是蛛网膜下腔。具有出血量少出血灶密度不均伴有钙化，表现为线状、环状、斑片状等特点。若起自颈下部或肩胛骨间的疼痛可能预示脊髓AVM或动静脉瘘引发SAH的可能。 5.1.3.3. 垂体卒中除了SAH的头疼恶心吐颈强外，还伴视力突然下降或视野缺损和眼球活动障碍要高度怀疑垂体卒中。另外，还有一些更少见的病因如滥用可卡因、抗凝剂、镰状细胞病、中枢神经系统表面铁沉着病等。 6. 鉴别诊断 6.1. 外伤性SAH 外伤性SAH(TSAH)除颅脑外伤外常合并硬膜下血肿、脑挫裂伤及颅内血肿。但因动脉瘤破裂出血跌倒引发颅骨骨折或因头部外伤引发动脉瘤破裂出血有时也诊断困难。头CT有时可有助诊断。外伤性SAH的血液常积于脑凸面的浅沟内，且在骨折或脑挫裂伤周边。确有困难者可行CTA或MRA以除外动脉瘤性的 SAH。 6.2. 偏头痛或紧张性头痛有10%的SAH病人剧烈头痛是唯一症状，此时SAH与良性突发头痛诊断十分困难，为避免10%的SAH患者的漏诊，行头颅CT扫描或行腰穿是有价值的。 6.3. 脑出血(CH) 虽与SAH症状类似，起病急、有头痛、恶心呕吐，脑膜刺激症；可是CH一般早期即有偏瘫体征，而且CSF含血量较SAH要少，为洗肉水样；而SAH为血性，但要与继发性SAH鉴别，头颅CT可以鉴别。 6.4. 晕厥 SAH有意识丧失、摔倒、颅脑损伤者常误诊为晕厥所致脑外伤。尤其SAH出血量少，无体征者更不要轻易下单纯性晕厥的诊断，需作CT扫描。 6.5. 高血压危象 患有高血压的SAH病人易误诊为原发性高血压危象，要注意检查有无脑膜刺激征，要行头颅CT以资鉴别。 6.6. 心血管病要详细询问病史是起病于头痛还是胸部症状，要结合有无视网膜出血、颈强和局灶神经系体征。而且SAH引发的心电改变常为一过性，持续时间相对较短，随原发病好转心电亦好转。必要时可行头CT检查。 6.7. 脑膜炎、脑炎 可根据感染史、发热、头CT以炎症为特征，CSF以炎性细胞为主而与SAH鉴别。 7. 治疗 7.1. 内科治疗 7.1.1. 一般性治疗首先须头高脚低绝对卧床3～4W，保持安静，保持大便通畅，烦躁、头痛的病人要给予镇静、镇痛。有条件应进行心电、血压、呼吸、颅压的监护。昏迷病人要记出入量，给予支持疗法，预防并发症。 7.1.2. 降颅压颅内压增高是致SAH死亡的主要原因之一，用甘露醇降颅压是首要之策。成人采用0.5～1g/kg/次，3～4次/d，使用时间要根据颅内压而定，一般 7～10天。要注意甘露醇引发的急性肾衰与水电介质紊乱，可以采用小量增次的方法，如20%甘露醇250ml 静注 3次/d改为125ml 6次/d。有条件最好采用颅压监测，也可以穿插使用甘油果糖及七叶皂甙钠。 7.1.3. 再出血预防治疗再出血是SAH三大严重并发症之一，15%的病人在首次出血后数小时内再次出血，然而在第3周的早些时间可能发生第2 个高峰。再次出血的死亡率约是首次出血的2倍。因此预防再出血是SAH关键性治疗之一。重点是预防，包括卧床，药物诱导低血压，抗纤溶药，颅内动脉瘤结扎，动脉瘤血管内填塞及颈动脉结扎。据报道目前对使用抗纤溶药仍有不同意见。其一，抗纤溶剂减少再出血的效果被同样增加的继发性全脑缺血的结果相抵消。其二，蛛网膜下腔积血较多就不宜使用抗纤溶剂，因有增加脑缺血性卒中的危险性。但目前临床抗纤溶药仍然是预防SAH后早期再出血的有效方法，再结合尼莫地平及延迟性手术，当前不失是一种治疗策略。 7.1.4. 继发性脑缺血治疗脑血管痉挛继发脑缺血是SAH后的第二大并发症。主要发生于发病后的第1～2 周。普遍认为是SAH后血凝块释放的氧合血红蛋白在脑血管痉挛中起至关作用，引发血管痉挛收缩，进而继发脑缺血。这与出血量，出血部位，年龄有关。非动脉瘤性中脑周围出血、颅内血肿、动静脉畸形(AVM)并不发生继发性脑缺血。目前治疗脑血管痉挛(CVS)性脑缺血的常用方法是3H疗法即扩容、升压、和血液稀释，以及在临床出现症状后24 h内进行经皮血管成型术(PTA)用于动脉瘤性SAH后CVS是安全有效的。近年研究发现严格控制出入量，防止低血容量的发生，能减少CVS的发生，预防性的扩容并无预期的疗效。钙拮抗剂用于预防或治疗继发性脑缺血，尼莫地平使用最为广泛。40～60mg，口服，1次/4h，持续3周。或尼莫同 1～2mg/h连续泵入或稀释后静点10～14天,静点结束后再使用口服剂1周。静点开始2h剂量可减半，视无副反应(血压下降、过敏)时再加大剂量。 7.1.5. SAH后的高血压在一定程度上是一种代偿性现象，不应过多干预，而为预防再出血所采用药物诱导低血压显然是不适宜的，会增加脑梗死的危险性。轻度高血压的病人不应接受降压药治疗。平均动脉压超过120mmHg或收缩压>180mmHg才应治疗。在SAH前服降压药者一般要继续服药，最好持续监测血压，降压药物要避免使用利尿剂。主张用短效剂。 7.1.6. 急性脑积水 SAH病人可以发生急性、亚急性、慢性或交通性4种脑积水。24h内出现瞳孔对光反应迟钝，两眼向下偏斜便预示有急性脑积水，CT发现两侧脑室扩大，应早期作脑室引流。脑室大量积血的急性脑积水常临床状况差，如不治疗90%的病人预后不好，单脑室外引流并无太大帮助，若联合应用脑内纤维蛋白溶解药结果可得到改善。 7.1.7. CSF置换疗法在SAH临床治疗中疗效已得到公认，方法文献报道有多种，但实施此疗法要严格掌握其适应症和禁忌症。意识障碍明显者，Fisher Ⅲ、Ⅳ级SAH未行病因治疗前，CSF置换要慎重；积血在中脑周池、桥池、环池或脑表面有积血块，腰穿压力过低与临床高颅压不符时，要慎重行CSF置换。置换前后要测CSF压力，当Ayala指数(终压×放液量/初压)
