问题分析:
恙虫病是恙虫病立克次体所致的一种急性疫源性传染病,临床上以发热、焦痂、溃疡、淋巴结肿大、皮疹等为特征。实验室检查:白细胞数正常或减少,血清学检查:外斐反应阳性。本例患者为农民,发热、右侧阴囊见一椭圆形溃疡,中央凹陷,见黄苔覆盖,周围隆起,面积0.5×0.3cm,周围绕有红晕,右侧腹股沟浅表淋巴结肿大,血常规:WBC 8.8×109/L,GR%84.1%,RBC 4.36×109/L,HGB 127G/L,PLT 161×109/L 。肝功能:ALT 277U/L,AST 118U/L,TBIL 30.2umol/L,DBIL 22.0 umol/L,TP 65g/L,ALB 35g/L,肾功能:UREA 13.45mmol/L,CREA 200umol/L。血清学检查:外斐反应阳性。符合恙虫病损害的临床特征,给予氯霉素治疗,体温降至正常,且连续3日体温正常,诊断恙虫病应该成立。但患者纳差、食欲不振稍好转,感乏力,第三日甲肝抗体IGM回示阳性,肝功仍有异常,故诊断甲型病毒性肝炎成立。经过保肝治疗,患者症状未完全恢复正常,本例患者肝肾功异常,血常规:WBC 8.8×109/L,GR%84.1%,RBC 4.36×109/L,HGB 127G/L,PLT 161×109 /L,经过氯霉素治疗体温下降,有连续3日体温正常,患者纳差、食欲不振、乏力可用甲型病毒性肝炎解释,但在临床中不容易想到还合并有败血症,容易出现漏诊,但后来患者血培养回示革兰氏阴性杆菌生长,经过随访患者后来再次出现发热,回顾诊断革兰氏阴性杆菌败血症成立。通过本例患者的诊治,我们的体会是:发热患者应常规做血培养防败血症,尤其是白细胞数正常患者更应警惕革兰氏阴性杆菌败血症的可能,肝功能异常患者应常规做肝炎标志物检查,防合并病毒性肝炎。对发热患者体温正常时辅助检查未恢复正常,应注意是否还合并有其它疾病,及时完善相关检查,避免漏诊延误治疗危及生命。