汕头大学医学院第一附属医院
出院小结
入院日期：2007-06-05 出院日期： 2007-06-17 住院天数： 12
入院诊断： 慢性腹泻查因
一、入院时情况(包括主诉，病史和体检摘要)
患者因“反复腹泻9月余，加重2月”入院。患者于9个多月前无明显诱因出现腹泻，一天2-3次，大便稀烂，色黄，无腹痛腹胀，无排粘液脓血便，去年11月份来我院就诊，查肝肾功能、肝胆脾B超未见明显异常，予“诺维、肯特令、思连康”等药物治疗后，症状有所好转，并多次在我院门诊随访，但症状仍反复。2月前上述症状加重，腹泻次数明显增多，约7-8次/天，解稀水样便，伴有肛门坠胀感，无恶心、呕吐，再次来我院就诊，予“洛赛克、硫糖铝、谷维素”等治疗后，症状未见明显改善。7天前于外院就诊，服用“柳氮磺胺嘧啶、来滴灵”等药物，出现手指色素沉着，遂今天来我院门诊就诊，门诊拟“慢性腹泻查因”收入我科。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88/分，心律整，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征（－），肝肋下刚触及，脾肋下未及，肝区叩痛阴性，移动性浊音（－），肠鸣音正常。
二、诊治经过（包括主要化验，X线等检查、药物、手术等治疗手段）：
入院查血常规示：WBC 4.5X0E9/L, NE% 63.5%, RBC 3.71X10E12/L,HGB 115g/L, PLT80*10E9/L. 大便潜血(+)，ESR12mm/H, CEA4.74ng/ml。乙肝两对半：HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(+),HBcAb(+),PreSl(+)。肝功能：LDH 120U/L,AST 37U/L,ALT 75U/L,GGT28U/L,ALP64U/L,TBILI14.3mmol/L,DBILI4.7mmol/L,K3.13mmol/L,UA115umol/L,肥达氏反应（－），大便细菌鉴定结果：白色念珠菌，少量。实验室印象：肠道菌群失调。肿瘤标志物：CEA4.07ng/ml, AFP11.70 ng/ml,，铁蛋白292.20 ng/ml,。全腹部CT示：1。肝门区、胰腺后腹主动脉前方、胰头钩突左侧软组织密度密度影，考虑淋巴结转移瘤可能性大，请结合临床及其它检查，酌情增强检查。2.胃小弯所见请结合胃境及钡餐检查。3.胰尾部低密度区，假性囊肿？4.胆、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。电子胃镜：1.胃底食管静脉曲张（轻度）2.慢性糜烂型胃炎。上腹部MR：1.肝门区、腹膜后多发软组织信号，考虑肿大淋巴结；肠系膜上动脉周围长条状软组织包绕，也考虑为淋巴组织可能；2.拟肝硬化、脾大、少许腹水；3.胰体尾多发类圆形长T1长T2，考虑胰腺假性囊肿。胸片示：心、肺、膈未见明显异常。上腹部CT增强扫描：1.肝门区、胰腺后腹主动脉前方、胰头钩突左侧软组织密度影，结合增强，考虑胰腺假性囊肿；4.胆囊、双肾未见异常。给予抗感染、护肝、制酸、保护胃粘膜、止泻、对症及支持处理。
三、出院诊断：
1.腹腔占位性病变；肠道感染；病毒性肝炎 乙型 慢性；4.肝硬化失代偿期 5.慢性糜烂性胃炎。
四、并发症：未发现
五、治疗结果：好转
六、出院时情况：（症状及体症）
患者仍有腹泻，大约2-3次，解稀水样便，小便正常。体查：心率88次/分，心律整，双肺呼吸音清，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，剑突下左侧可触及一鸡蛋大包块，质硬，活动度差，肝肋下刚触及，移动性浊音（＋－），肠鸣音活跃。
七、出院医嘱（包括门诊随访要求）
1.门诊随访；2.出院带药：肝太乐0.2tid; 易蒙停2# tid; 陈香露 4＃tid 整肠生0.5tid 普鲁本辛 15mg tid 肯特令 3.0 tid
